食管胃交界部腺癌课件

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1、食管胃交界部腺癌直到现在，在我国，食管与胃的交界部称为贲门。发生于这个部位的腺癌称为贲门癌。但在上世纪80年代，德国J.R.Siewert开始将贲门这个部位称作胃食管连接部（gastroesophagealjunction，GEJ）也称作食管胃连接部（esophago-gastricjunction），更多的情况下是采用前者。GEJ是以齿线为标记，其上、下各5cm（共10cm）属GEJ范围。此范围更细分为3部分，腺癌发生于齿线以上5cm开始向下，至齿线上1cm的范围（共4cm）为食管远端癌（distalesophagealcancer）；齿

2、线以上1cm至齿线以下2cm的范围（共3cm）发生的腺癌称贲门癌（cardiaccancer）；齿线下2cm至5cm的范围（共3cm）发生的腺癌称贲门下（胃底）癌（subcardial（fundic）cancer）。Siewert等（2006）根据近年切除的1346例“连接部”腺癌观察到Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤之间有明显的人口学和形态学的差异。如Ⅰ型肿瘤多见于男性（男：女=9.1：1），主要发生于Barrett食管黏膜上；Ⅲ型肿瘤男：女为2.1：1，仅2%显示Barrett黏膜，60%的肿瘤呈弥漫性生长。Ⅱ型肿瘤生长形态介于Ⅰ型和Ⅲ型之间，男：

3、女为4.8：1，组织类型更介于Ⅱ、Ⅲ型之间。Ⅰ型5年与10年生存率较Ⅲ型明显为高，Ⅱ型介于Ⅰ型和Ⅲ型之间。Siewert的分类明显可以看出，以肿瘤的不同临床特性为基础，对选择手术方法和比较外科治疗效果十分有用。Siewert的分类法亦有缺点，最主要的是如果生长在这个部位的瘤块较大，便难以进行回顾性调查，以取得准确的解剖定位和病理资料。此外，迄今还不清楚Siewert的三型肿瘤在分子水平上是如何不同。由于这些局限性，世界卫生组织（WHO）在2000年提出一新的分类法，根据这一分类，发生于GEJ的肿瘤也被分为3型。此分类法的优点是便于区分病理发

4、生与临床特征各不相同的食管与胃近端腺癌，以便进行回顾性与前瞻性研究。WHO分类法食管腺癌（全部位于GEJ上方）GEJ腺癌（跨过GEJ）（近端）胃腺癌（全部位于GEJ下方）综上所述，Siewert分类或WHO分类，无论如何都是对GEJ部位的肿瘤研究工作的一个进步。从肿瘤病因、解剖部位、指导手术方法、了解淋巴转移、总结远期生存率等方面均有价值。但我国沿用多年的贲门癌一词，固然十分笼统，但完全照搬西方的分类法亦有一定困难。首先，国外文献对Ⅰ型肿瘤的病理组织学定义是指腺癌而言，不包括鳞癌，而我国在齿线以上的肿瘤几乎全是鳞癌。我国Barrett食管较

5、西方国家明显为少，相应的食管腺癌也发病较少。其次，我国临床工作中所见贲门癌往往瘤体较大，向上常侵及食管数厘米，向下侵达胃小弯侧，这样对肿瘤准确的具体解剖定位便不可能，无法与国外的分型相对应。所以有关GEJ的肿瘤分型问题尚需进一步研究。食管胃结合部腺癌的治疗仍以外科治疗为主，主要包括完整的切除原发病灶和相关的淋巴结。不同Siewert亚型的食管胃结合部腺癌所接受的外科治疗方案也不相同。食管胃切除范围：SiewertⅠ型主要反映出来的是食管下段的病变，故以据病变上缘5-10厘米的部分食管和距病变下缘5厘米的近端胃行切除术，手术入路以经右或左开胸

6、进行为宜；SiewertⅡ型距病变上缘5厘米的食管下段切除，下缘可行近端胃大部切除或全胃切除术，手术入路以腹-胸两切口或胸腹联合切口为宜；SiewertⅢ型则为全胃切除和距病变上缘5厘米的食管下段切除术，手术操作主要在腹部，是否需要做全胃切除尚存有争议，特别是早期病变。对于病变局限于黏膜或黏膜下，并且无淋巴结转移的证据，可考虑行近端胃切除术而取代全胃切除术，但其缺点经常造成胃食管返流以及不同程度的食管炎。淋巴结清扫彻底与否是食管胃结合部腺癌治疗的关键。按照日本胃癌协会(JGCA)制定的关于胃癌淋巴结清扫范围进行划分：D1淋巴结清扫范围为胃周

7、围1-4区的淋巴结；D2淋巴结清扫范围为1-11区的淋巴结；D3淋巴结清扫范围是将淋巴结切除范围扩展到12-16区淋巴结。SiewertⅠ型的淋巴结清扫范围以切除食管旁、隆突下、右支气管旁、后纵隔以及膈肌食管裂孔周围的淋巴结和腹部D2淋巴结清扫范围；SiewertⅡ型和Ⅲ型和淋巴结清扫范围为剔除下后纵隔淋巴结以及腹部D2或D3淋巴结清扫范围；而腹部D1淋巴结清扫范围适用于姑息性切除病灶和高危病人。通常SiewertⅠ型淋巴结分期类似于食管癌，而SiewertⅢ型淋巴结分期则应用胃癌分期系统，SiewertⅡ型淋巴结的分期依据则观点不一。AJ

8、CC/UICC2009第7版对于其分型决定采纳WHO2000分类标准：发生于食管下段的肿瘤未侵及胃者应按食管癌分期；发生于近端胃的肿瘤未侵及食管者按胃癌分期；而凡肿瘤一旦侵犯EG