护理文件书写规范（new）ppt课件

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1、护理文件书写规范心血管内科一病区　　郝XXCompanyLogo近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现　状CompanyLogo一、规范护理文件书写意义和重要性维护权益教学法律依据考核研究评估意义（二）重要性1完整、

2、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。CompanyLogo1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上　真实无误，尤其病人的

3、主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提　早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。（三）原则CompanyLogo1.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。２.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。３.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横

4、线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。４．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。５．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。（四）基本要求CompanyLogo3.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7

5、:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。4.疼痛曲线的绘制：4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。4.2重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min后）复评的疼痛分值画在镇痛处理前的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前疼痛

6、评分相连。CompanyLogo5.大便次数均于下午测体温时询问，结果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛门者用“﹡”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“l／E”表示。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以ml/c记录，小便失禁用“※”表示。6.首次记录24小时尿量（时间不足24小时），尿量需如实记录于体温单上，1:00之后入院的患者，如需记录24小时尿量时，体温单上则无法表示，请在护理记录单中记录首次尿量。7.如病人外出者在体温单35℃以下写“外出”。如需记录血压者，记录血压处空着，并在护理记录单上记为“因外出”未监测血压，遵医行为不良者则记为“劝告无效”等字样，若

7、多次未测也只需记录一次即可。CompanyLogo体温单CompanyLogo第二节　医嘱单一、长期医嘱单长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱，有效时间在24小时以上，需定期执行的医嘱，如果未停止则一直有效。1、书写内容及要求1.1长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。1.1.1楣栏：由医生负责填写，护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。1.1.2起始栏：开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。护士处理医嘱后在护士栏签名。1.1.3医嘱栏：由医生负责填写。护士在执行时，应当理解、判断医嘱内容是否规范，