护理文件书写规范new

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1、护理文件书写规范心血管内科一病区　　郝XXCompanyLogo近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现　状CompanyLogo一、规范护理文件书写意义和重要性维护权益教学法律

2、依据考核研究评估意义（二）重要性1完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2规范护理记录是维护护患双方合法权益。3规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。CompanyLogo1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术

3、语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上　真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提　早，更不能漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。（三）原则CompanyLogo1.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。２.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准

4、确，标点符号应用正确。３.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。４．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。５．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟。（四）基本要求CompanyLogo(五)、通用表单1.体温单2.医嘱单3.住院患者入院护理评估

5、记录单4.住院患者护理记录单（内、外科）5.危重患者护理记录单6.生活自理能力（ADL)评估7.压疮风险(Braden)评估追踪记录及动态评估单8.管道滑脱风险评估追踪记录及动态评估单9.跌倒风险(Morse)评估追踪记录及动态评估单10.住院病人健康教育评价表（内、外科）11.围手术期护理记录单及续页12.手术护理记录单13.护理会诊单14.各种告知同意书CompanyLogo第一节生命体征观察单（体温单）生命体征观察单（体温单）用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。1.住院天数：自入

6、院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数：自分娩次日开始计数，连续书写14天。2、40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。死亡时间应当

7、以“死亡于X时X分”的方式表述。CompanyLogo3.新入院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00，15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.

8、5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。4.疼痛曲线的绘制：4.1疼痛评分用“p”表示,用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，相邻两次疼痛评分之间用蓝线相连。4.2重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30min后、静脉15min