儿童肾病综合征诊治进展课件 (2)

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1、儿童肾病综合征诊治进展重庆医科大学儿童医院肾内科李秋概述肾病综合征：（Nephroticsyndrome，NS）定义：肾小球滤过膜的通透性增高大量血浆白蛋白从尿中丢失引起一系列病理生理改变临床综合征：四大临床综合征大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症水肿根据病因不同：原发性（主要）继发性先天性（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）发病情况：性别：男>女年龄：各年龄组原发性肾病综合征一、分型1.临床分型：单纯型NS（SimpleTypeNS）肾炎型NS(NephriticTypeNS)皮质激素治疗效应分型：激素敏感型

2、（Sterioid-ResponsiveNS）激素耐药型（Steroid-ResistantNS）激素依赖型(Steroid-DependentNS)病理分型：微小病变型（MCNS）；非微小病变型：系膜增殖性肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病膜增殖性肾炎病理Pathology（正常肾小球结构图）病理：二、病因及发病机理迄今不明1.细胞免疫致病：肾小球静电屏障作用受损主要见于MCNS静电屏障内皮细胞基膜上皮细胞2.免疫复合物致病证据：肾组织有IgG、C3沉积原理：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂三、病理生理1

3、.大量蛋白尿：形成原因：肾小球滤过膜静电屏障或分子屏障受损肾内分解代谢增高标准：≥50mg/Kg/d2.低蛋白血症：形成原因：尿中丢失大量白蛋白（主要）；肾对蛋白分解增高标准：血浆白蛋白〈30g/L。3.高脂血症：原因：肝代偿性合成↑脂质转化障碍尿中丢失HDL↑；标准：血胆固醇〉5.72mmol/L4.水肿：肾病综合症水肿机理探讨不完全清楚：两种理论A、灌流不足机理1.低蛋白血症（hypoalbuminemia）：理由：Alb基因缺陷病人无类似改变动物实验：血浆Alb从69g/L46g/L，胶体渗透压21.6mmHg13

4、.3mmHg，血动脉压及血容量无改变MCNS病人激素治疗后（Alb上升之前）的反应2.血容量（plasmavolume,PV）Na潴留病人PV正常3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotonin-aldosteronesystem,RAAS）增高或降低。RAAS与钠潴留无关。MCNSRAAS增高，但PV下降MN肾病或MPNSRAAS增高，GFR下降，血容量增高4.交感神经B、肾病充盈过度机制1.NS是Na潴留PV增高毛细血管通透性增高水肿2.肾小管重吸收增高，GFR下降3.ANP（心钠素）：NSA

5、NP产生异常肾病综合征病理生理五、临床表现六、并发症1.感染2.电解质紊乱3.高凝状态4.肾上腺危象七、诊断确诊肾病综合征区别原发性NS或继发性NS鉴别单纯性NS或肾炎性NS八、治疗1.原则：肾上腺皮质激素为主的综合治疗措施2.一般治疗：休息饮食控制感染对症3.激素的使用口服途径原则：：初量足、减量快、维持长、个体化短程疗法：强的松中、长程疗法：强的松中、长程疗法（强的松）：总疗程：6月－9月注意三个阶段：第一阶段（足量诱导缓解）：2mg/Kg/d（≤60mg/d）第二阶段（减量期）：2mg/Kg/qod或总量≤80mg/qo

6、d）第三阶段（维持治疗）：在1mg/Kg/qod或0.5mg/Kg/qod各维持2-4月。。冲击疗法：甲基强的松龙适应症：频复发、激素耐药、口服激素不耐受肾囊内注射MP的研究1995年于仲元开始B超引导下向每侧的肾脂肪囊内注射MP40mg，每周2次，连续5周共十次损伤性资料4.细胞毒性药物及免疫调节剂（1）环磷酰胺（CTX）：CTX主要通过影响核酸复制而发挥细胞毒性作用，主要作用B细胞（2）环孢菌素（CsA）：CsA是一种新型免疫抑制剂，主要作用于T细胞（3）霉酚酸酯（MMF）次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟嘌呤核苷酸

7、别的经典合成途径特异性抑制T和B淋巴细胞增殖抑制抗体的形成和细胞毒T细胞的分化抑制免疫分子的表达减少炎症细胞在组织和血管的浸润（4)静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）IVIG通过阻断Fc受体抑制免疫激活过程，抑制B细胞合成致病性抗体，也通过抑制T细胞活化和细胞因子释放等发挥免疫调节和抗炎效应。成功用于系统性血管炎和狼疮肾炎的治疗（5)以细胞因子及补体系统作为靶点的治疗药物细胞因子至少通过两种途径参与病变过程，一是作为攻击性细胞介质，诱导或促进肾组织炎症损伤；二是作为抗炎因子，参与肾脏的自身防御抗细胞因子或生长因子抗体：如血

8、小板源性生长因子（PGDF）可使大鼠肾小球系膜增殖，尿蛋白加重，PDGF抗体可明显抑制系膜细胞增殖及间质合成。抗白细胞介素-1（IL-1）抗体可减轻实验动物血清肾毒性肾炎肿瘤坏死因子（TNF）抗体减轻抗GBS抗体肾炎的肾小球损伤，还能限制肾小球硬化的发生、发展T