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1、感染性心内膜炎的诊断和治疗熊长明1定义与分类感染性心内膜炎(InfectiveEndocarditis，IE)是指微生物感染所致的心内膜及大血管炎症。致病菌以细菌,真菌多见。以往临床上通常将其分为急性和亚急性两种。2急性感染性心内膜炎起病急,进展快,全身毒血症状明显,其致病菌以金黄色葡萄球菌多见,累及瓣膜后常迅速导致瓣膜损害,且易出现转移性脓肿。亚急性感染性心内膜炎起病缓,病程长,全身毒血症状轻,其致病菌以链球菌多见。亚急性感染性心内膜炎远较急性感染性心内膜炎多见。3近年来由于感染性心内膜炎的流行病学
2、特点发生了明显的变化，风湿性心瓣膜病患者减少，而人工瓣膜、老年退行性瓣膜病和静脉药瘾者更多地成为心内膜炎的基础病因，随着心血管系统疾病器械治疗的增多，器械相关的心内膜炎也日益常见。因此2009年欧洲心脏病学会发布的新版感染性心内膜炎指南中摒弃了传统的心内膜炎分类，采用了新的分类。4新分类根据感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为4类：左心自体瓣膜感染性心内膜炎；左心人工瓣膜感染性心内膜炎（其中瓣膜置换术后1年内发生的心内膜炎称为早期人工瓣膜感染心内膜炎，术后1年以后发生心内膜炎称为晚期人工瓣膜
3、感染性心内膜炎）；右心感染性心内膜炎；器械相关的感染性心内膜炎（包括发生在起搏器或除颤器导线上的心内膜炎，可伴或不伴有瓣膜受累）。5心内膜炎也可以根据感染来源分为：社区获得性心内膜炎医疗相关性心内膜炎（院内感染和非院内感染）静脉药瘾者心内膜炎。6流行病学美国80年代感染性心内膜炎年发病率为2.0/10万,男性发病率高于女性,男女比约为1.6～2.5:1国内感染性心内膜炎发病率尚无确切的统计学资料。尽管抗生素已广泛用于临床,但多数学者认为感染性心内膜炎发病率未见减少,甚至有些增加，其原因可能与心脏手术广
4、泛开展、心血管介入技术应用以及静脉吸毒者增多等因素有关。7病因抗生素应用前80%～90%的感染性心内膜炎是由草绿色链球菌所引起，其次为葡萄球菌,革兰阴性球菌及杆菌。随着抗生素广泛应用及心脏手术的开展,致病菌的种类发生了改变。不同类型的感染性心内膜炎其致病菌的种类有所不同。8自体瓣膜的感染30%～65%由链球菌所致,而人工瓣膜的感染以表皮葡萄球菌为主,其次是金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌及真菌。长期静脉注射毒品者瓣膜的感染57%由金黄色葡萄球菌所致,其次为肠球菌(占10%)。此外，引起感染性心内膜炎少见致
5、病菌还有立克次体、衣原体及支原体等。9易患因素1多数感染性心内膜炎发生在原有心脏病的患者，也可在无基础心脏病患者。10易患因素2风湿性心脏瓣膜病感染性心内膜炎常发生于风湿性心脏病，既往资料表明占70%～90%，但近年来在风湿性心脏病基础上感染性心内膜炎的发生率有所下降，国外报道约占25％，国内报道为40％～60％。感染性心内膜炎最常累及二尖瓣，其次是主动脉瓣，显著的二尖瓣狭窄伴心房颤动或心力衰竭者较少发生感染性心内膜炎。11易患因素3先天性心脏病青少年感染性心内膜炎常出现在先天性心脏病基础上,占10％
6、～20%，成人患者中有先天性心脏病基础者国外报道为8%，国内报道为27.7%～33.3%。动脉导管未闭、心室间隔缺损、法乐四联症和二叶式主动脉瓣畸形较易并发感染性心内膜炎,由于心房间隔缺损两侧心房压差较小,故很少并发感染性心内膜炎。12易患因素3心脏手术心脏手术是感染性心内膜炎的高危因素,人工瓣膜并发感染性心内膜炎较为常见。发达国家人工瓣膜感染性心内膜炎占感染性心内膜炎患者总数的10%～20%，人工瓣膜置换术后6个月(特别是前5－6周)并发感染性心内膜炎危险性最大。术前已有自体瓣膜感染性心内膜炎者在人
7、工瓣膜置换术后易复发人工瓣膜感染性心内膜炎。13心脏器械（心脏起搏器和植入型心律转复除颤器）感染（CardiacDeviceInfection,CDI）的发生率直线上升，CDI的发生率报道不一。而且起搏器植入后感染的发生率还因植入部位而不同，脉冲发生器置入腹部的感染发生率为19.9％，置入胸前的发生率为0.13％。而ICD的发生率估计在0.7％～1.2％。某些心脏病的诊断操作包括心内膜活检以及静脉高营养插管等均可直接损伤内膜,成为细菌侵入的病灶,导致感染性心内膜炎的发生。14易患因素4其他手术操作既往
8、有风湿性心脏病或先天性心脏病的患者,拔牙或扁桃体摘除术后易发生感染性心内膜炎；泌尿道、胃肠道或妇科器械检查、腹膜或血液透析和肝穿刺也可出现暂时性菌血症,诱发感染性心内膜炎。15易患因素5长期静脉注射毒品由吸毒者静脉注射毒品引起的感染性心内膜炎日见增多,多见于青年男性，男女比为5.4:1。静脉注射毒品发生感染性心内膜炎的危险性高于风湿性心脏病或人工瓣膜置换术的数倍，其发生率约为2％～5％病人年。16这种感染性心内膜炎常累及右侧心脏瓣膜，其中三尖瓣占78％，
