感染性心内膜炎课件

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1、感染性心内膜炎（Infectiveendocarditis）围手术期管理和手术原则目前仍是一种预后极差的疾病一年死亡率高达40%主动脉瓣比其他瓣膜更容易发生金黄色葡萄球菌所占比例急剧增加1990年2%2009年25%(国内累及二尖瓣50-60%，主动脉瓣35-49%，双瓣15%)并发症1.充血性心力衰竭（congestiveheartfailureCHF）腱索断裂、瓣膜穿孔、瓣叶开裂、巨大赘生物脱落梗阻2.感染的瓣周扩散（paraannularextensionPAE）人工心脏瓣膜发生率100%，自体心脏瓣膜40%。组织破坏、瓣叶开裂、脓肿形成、

2、瘘管3.栓塞与主动脉瓣（局部破坏效应）相比二尖瓣更易出现65%会影响到大脑，其中90%为大脑中动脉供血区4.急性肾衰竭（发生率30%）预后不良（抗原抗体复合物引起肾小球肾炎、CHF引起的肾前性肾衰、肾梗塞、万古霉素/庆大霉素等药物）5.转移性脓肿、血管瘤等诊断（Duke标准）主要标准1.典型IE致病微生物持续血培养阳性2.UCG有心内膜受累证据次要标准1.易感因素：结构性心脏病、娱乐性药物注射2.发热＞38℃3.栓塞证据4.免疫学异常5.血培养阳性符合下列任何一个条件1.组织病理检查确认2.2项主要标准3.1项主要标准+3项次要标准4.5项次要标准

3、基石：血细菌培养+UCG（TEE较TTE阴性率较低，但技术依赖性强，对后瓣环钙化的二尖瓣脓肿不敏感），15%UCG未见到异常开始治疗目标：根除感染，恢复心脏结构IE？→每隔30分钟不同部位最少3次血培养→立即开始经验性静脉应用抗生素→大剂量杀菌药→持续6周抗生素的选择：培养结果+经验+流行病学+微生物学老师交流治疗调整根据血培养结果进行调整调整方案：不应仅基于定性的微生物对药物的敏感度，还应遵循具体药物针对特定病原体的最低抑菌浓度举例对于耐万古霉素的金黄色葡萄球菌菌株应用万古霉素仅能抑制其生长（而不能杀菌），在治疗停止后仍会恢复活性此外，万古霉素抑

4、制细菌生长所需的较高波谷浓度，也足以造成肾功能损伤可用达托或替考等替代联合用药优于单用氨基糖甙与β-内酰胺/糖肽类产生协同对于生物瓣膜或赘生物内生长缓慢或休眠的病原体，则需要应用利福平（其药效持续时间较长）密切监测（治疗效果与疾病进展）充血性心力衰竭：最常见且预后最差并发症，应急诊手术；当存在任何血流动力学不稳定或肺水肿证据时1.对二尖瓣部位IE，如出现严重二尖瓣返流时；2.左房压显著增加；或存在中到重度肺动脉高压；3.对主动脉瓣IE，如出现二尖瓣过早关闭时；4.并发Valsalva窦破裂入心腔或心包对药物反应良好的轻度心衰，可严密监测观察瓣周扩大

5、1.脓肿2.传导阻滞3.人工瓣膜裂开如果不存在CHF→试尝应用药物稳定病情并控制感染→最终仍需要手术脑栓塞首先排除出血性卒中紧急或急诊手术时，缺血性卒中并非禁忌但最佳手术时机有争议（近期随机对照：赘生物﹥10mm的左心系统心内膜炎在48小时内手术效果更佳）（IE20%--40%可发生神经系统并发症）脾梗塞（发生率44%，→5%脾脓肿）脾梗塞患者应保守治疗脾脓肿患者需在病情稳定后行脾切除术。应在植入心脏瓣膜、补片、或其他移植物之前处理脾脓肿肾栓塞应启用多种药物治疗，以解决肾缺血和免疫性肾小球肾炎，并调整抗生素的类型或剂量肺栓塞如果不存在肺脓肿建议采用

6、保守治疗手术治疗早期手术指征：1.心力衰竭2.感染无法控制3.预防栓塞事件外科推荐适应症1.心力衰竭瓣膜急性反流或梗阻导致顽固性肺水肿或心原性休克（急诊，推荐级别I，证据水平B）病人心腔或心包导致顽固性肺水肿或休克（急诊，推荐级别I，证据水平B）瓣膜急性重度反流或梗阻，持续性心衰或心脏彩超血液动力学恶化（急诊，推荐级别I，证据水平B）瓣膜重度反流无心力衰竭（择期，推荐级别IIa，证据水平B）外科推荐适应症2.不易控制感染（亚急诊，推荐级别I，证据水平B）局限性不易控制的感染（脓肿、假性动脉瘤、漏道、赘生物增大持续发热或血培养阳性＞7—10天真菌或多

7、重耐药感染（或择期手术）外科推荐适应症3.预防栓塞抗感染后赘生物仍增大，1次或以上栓塞事件（亚急诊，I，证据水平B）赘生物＞10mm伴其他高危因素（亚急诊，I，证据水平C）孤立性赘生物＞15mm（亚急诊，IIb，证据水平C）手术治疗生物瓣/机械瓣观念不同生物瓣优于机械瓣二尖瓣区IE：二尖瓣成形优于换瓣，瓣环可用戊二醛固定的自体心包主动脉瓣区IE：置换优于成形﹥治疗持续时间应从开始应用有效抗生素治疗的第一天算起，而不是手术当天（如果进行手术的话）如果瓣膜培养阳性→调整抗生素→开始一个新的、完整的抗菌疗程对于PVE和植入物相关性IE→抗生素治疗至少6周

8、，在完全根除细菌之前不应植入新装置IE手术病死率国外5—15%，（国内报道为4.1%）。抗生素使用1周内手术，院内病死率1