常见器官移植手术的麻醉

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1、第三十二章常见器官移植手术的麻醉宁夏医学院麻醉教研室魏燕琴肾移植手术的麻醉前　　　言1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidneytransplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者3第一节肾移植手术的麻醉处理一、肾移植病人的病理生理特点(一)水、电解质与酸碱平衡紊乱1.水代谢障碍—水中毒2．高血钾和低血钾—6.5-8.0mmol/L，室颤3．低钠血症和钠潴留—透析、呕吐、腹泻、低钠

2、-低血压；高钠-高血压4．酸中毒—泌氢功能严重受损，引起代酸(二)循环变化合并高血压（10％～15％）①肾局部缺血②水钠潴留③肾素—血管紧张素系统活性增强2．并发心包炎及心肌炎（l／3）3.潜在性充血性心力衰竭及肺水肿4．心律失常(三)血液系统变化1．常见贫血①骨髓抑制及促红细胞生成素减少②易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2）③出血倾向增多鼻衄、月经量多2.有出、凝血功能障碍（1）尿毒症使凝血功能发生障碍（2）透析时所用肝素的影响（3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少(四)其他变化1．胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张胃扩张、胃排空时间延长2．并发

3、感染：白细胞生成、功能的变化（肺、尿道及切口）3.低蛋白血症：长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足大量蛋白尿二、麻醉前准备（一）麻醉前评估ASA分级手术的耐受性1．纠正病理生理变化2.重要器官并存疾病（心血管、肺、脑、肝等）3．免疫抑制状态与感染(二)麻醉前准备1.充分透析纠正水、电解质和酸碱平衡血钾降到5.5mmol／L以下尿素氮降至7mmol／L血清肌酐降到133umol／L以下2.纠正严重贫血叶酸、多种维生素及促红细胞生成素等药物改善贫血，输新鲜血液血红蛋白升至70g／L3.控制高血压和心功能不宜停药改善心脏功能（减轻心脏前后负荷加强心肌收缩力）洋地黄毒甙

4、（肝脏分解代谢）4.控制感染易合并感染（死亡原因）抗生素（肾功能影响最小）5.禁食胃排空时间延长延长禁食时间6．麻醉前用药地西泮东莨菪碱7.护理注意事项保护动静脉瘘前留置导尿管三、麻醉处理原则(一)麻醉药物的选择原则：①不主要依赖肾脏（代谢和排泄）②无肾毒性③药物作用时间短常用药物：1.静脉麻醉药丙泊酚和芬太尼、硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高）2.吸人麻醉药异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮禁用甲氧氟烷3.肌肉松弛药肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵4.局麻药利多卡因、罗哌卡因或布比卡因不加肾上腺素避免局麻药毒性反应5.术后镇痛药哌替啶、

5、强痛定或曲马多PCA（芬太尼、吗啡与局麻药）(二)麻醉方法的选择1.全身麻醉(GeneralAnesthesia)最常采用2.硬膜外麻醉影响小肌松好呼吸循环抑制轻（肺部感染）不足：效果不能确保病情突变或效果欠佳被动凝血功能障碍、严重贫血低血容量、等不宜选用(三)麻醉实施1．全身麻醉：般选用静吸复合全麻（1）麻醉诱导：首选丙泊酚及芬太尼硫喷妥钠，依托咪酯舒芬太尼咪达唑仑（2）全麻维持：异氟烷，氧化亚氮、芬太尼、阿曲库铵肌松药拮抗剂，辅助或控制呼吸自主呼吸恢复尽早拔管防肺部感染172．连续硬膜外麻醉(1)穿刺点：选择T11~Ll2或T12~Ll选择L2~3或L

6、3～4间隙(2)麻醉平面：上达T10不超过T8，下至S5(四)麻醉管理的要点1.保证移植肾的血液灌流术中血压维持相对较高水平收缩压不能低于术前的85％开放血管前使移植肾有足够滤过压快速输液和升压药使血压适度提升2.监测血清钾原因：①肌松药琥珀胆碱引起血钾升高②供肾灌注液进入循环③大量库血输注④通气不足诱发酸血症细胞内钾外移高钾血症处理：髓袢利尿剂碳酸氢钠氯化钙或葡萄糖酸钙葡萄糖与普通胰岛素3．注意尿量重新记录尿量注射呋噻米、甘露醇监测CVP，失血过多时应输新鲜血4.配合手术步骤用药吻合开放前：甲基泼尼松龙6—8mg／kg呋塞米40～60mg静注20％甘露醇

7、100ml静脉滴注环磷酰胺200mg多巴胺2～3ug／(kg·min)静脉滴注四、术中监测桡动脉直接测压中心静脉压(CVP)体温心电图(ECG)脉搏氧饱和度(Sp02)血气分析、电解质测定呼气末二氧化碳分压五、术后监测治疗(一)术后监测指标1．体温、脉搏、血压、呼吸警惕术后肺萎陷和肺炎2．液体出入量及体重24小时出入量测体重2次/天尿量测定—调节水平衡观察移植肾功能指标3.血常规、尿常规、肾功能及血生化4.B超监测彩色多普勒提示移植肾脏血供和排斥(二)术后治疗1．抗感染治疗’2．加强监测及时诊断和防治排斥反应3.术后镇痛以减少并发症促进早日康复4.恢复移植

8、肾的功能术后48h应持续应用多巴胺2～3ug／(kg·min)增加