支架置入术与内膜切除术比较治疗颈动脉狭窄的系统评价

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1、新疆医科大学医学硕士学位论文3颈动脉狭窄的治疗，分为药物治疗及手术治疗两种。3.1颈动脉狭窄的药物治疗他汀类药物除具有降低血脂的作用外，还有其他生物学作用:改善血管内皮功能；抑制血管平滑肌细胞增殖；抗炎和稳定斑块；抑制血栓形成。国际上大型临床试验结果提示，无论血脂是否异常，缺血性卒中病人均可从他汀类药物治疗中获益，Hegland等[16]对230例至少有1支颈动脉狭窄40%的病人进行了随机分组对照试验，治疗组给予辛伐他汀治疗(平均观察时间为19.3个月)，结果表明治疗组颈动脉狭窄程度平均减轻11.1%，治疗时间越长，狭窄好转越明显"Amin-Hanjani等[17]指出，辛伐他汀还能选择性增

2、加eNOSmRNA和eNOS水平，从而降低血管阻力，增加脑血流，缩小卒中体积。研究结果显示，辛伐他汀对粥样斑块成分的影响大于对形态、大小的影响，有阻止斑块继续扩大。稳定斑块作用，是高危病人预防脑梗死的有效药物之一。血管内皮通过释放一氧化氮及其它血管活性物质，在维持血管舒张，抑制血小板聚集及平滑肌细胞增生等方面起着十分重要的作用。血管内皮功能失调不但导致动脉粥样硬化的早期形成，而且对动脉粥样硬化的进展及并发症起着重要的影响作用。他汀类药物能够改善内皮细胞的功能，血管内皮细胞的反应性可以恢复，也可使已损害的血管舒缩功能改善。他汀类药也有抗血栓作用，氟伐他汀通过竞争性结合血小板的结合点而起抗血小板聚

3、集作用，且呈剂量依赖性。普伐他汀可抑制血管损伤后的血栓形成，通过改变血小板膜胆固醇含量而改变膜的流动性，减少血小板聚集。血小板聚集是动脉粥样硬化发展过程中的一个关键环节，血栓性斑块组分、动脉粥样硬化血管壁上暴露的胶原、动脉狭窄所导致的高切变力的血流速度均可触发血小板的聚集。接踵而至的便是血小板的黏附、激活、释放和聚集这一级联过程。血小板的黏附是由血管内皮因子与血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合而介导的。当至少一种激动剂，如凝血酶、ADP、胶原、5-羟色胺刺激血小板表面受体时，血小板的活化过程即被启动。因此，多种激动剂和机制共同促成了血小板的激活，并加剧了凝聚。血小板聚集最终形成血小板血栓是由

4、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体介导完成的，它是血小板上的纤维蛋白受体。新生的血小板血栓是动脉血栓形成的核心。后者可阻碍或闭塞动脉血流而导致缺血性卒中的发生。目前，所应用的口服抗血小板药是以凝血级联反应中的一条或多条路径为作用目标。阿司匹林是COX不可逆性的抑制剂，其抗血栓作用主要是通过抑制血小板的环氧化酶，后者可阻止TXA2的合成。阿司匹林不能抑制由凝血酶、ADP、胶原、5-羟色胺等血小板激动剂诱导的血小板聚集。噻氯匹定是ADP受体拮抗剂，可阻断ADP介导的血小板激活过程。ADP刺激糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的表达，并可能介导其他凝聚激动剂的释放，增强血小板与血管内皮因子的结合。因此ADP抑６前言制的最终结果

5、就是破坏血小板的聚集和纤维蛋白原介导的血小板级联[18]。3.1颈动脉狭窄的外科手术治疗外科手术治疗，包括内膜切除术及血管内介入治疗两种。后者包括经皮腔内血管成形术(PTA)和颈动脉支架置入术(CAS)。目前国内已普遍接受并开展了这类的手术。3.2.1内膜切除术包括1）单纯性颈动脉内膜切除术(sCEA)?为最通常采用的术式?早在二十世纪50年代初，美国的Spence(1951)首先开展了颈动脉内膜切除术?1953年，DeBakey为颈内动脉完全闭塞者行内膜切除而成功地重建了血流?自DeBakey首次成功报道CEA后，其安全性一直受到质疑，随着技术的不断改进，分流术及补片的应用，其并发症越来越少

6、?半个世纪以来，动脉内膜切除经受了时间的考验，已成为当今缺血性脑血管病的主要治疗手段之一?尤其是1991年北美有症状颈动脉内膜切除试验协作组(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验协作组(ECST)等多中心大规模的随机试验结果公布以后，动脉内膜切除在颈动脉粥样硬化性狭窄治疗中的地位已毋庸置疑?内膜切除术采用外科手术的方法解除颈动脉狭窄，恢复大脑的正常血流，可以达到预防缺血性脑卒中发生的目的?北美症状性颈动脉内膜切除试验组(NASCET)和欧洲颈动脉外科试验组(ECST)通过大宗随机的临床对比研究表明，对于程度超过70%的颈动脉狭窄，颈动脉内膜切除术后发生缺血性脑卒中的概率远远低于采用最好药物的预防

7、组?分别为18.1%对8.0%6和21.9%对12.3%，而与手术相关的死亡率仅为0.6%和0.9%?因此对于超过70%的颈动脉狭窄，无论是否有症状，采用手术的方法来预防缺血性脑卒中已被逐渐接受?20世纪90年代，随着几项大规模多中心临床研究的相继报道，CEA治疗颈动脉狭窄和预防缺血性卒中已取得显著疗效?CEA在欧美国家已成为血管外科常见手术，仅美国每年接受CEA的患者就达10万例左右。CEA后并