病史采集课件_3

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1、病史采集病史采集问诊内容（一）现病史1、发病原因及诱因：2、主要症状3、次要症状4、伴随症状5、一般情况诊疗经过1、是否到医院就诊？做过哪些检查？2、治疗和用药情况，疗效如何？（二）相关病史1、有否药物过敏史2、与该病有关的其他病史：病史采集举例例1简要病史：女性，73岁，跌倒致左髋部疼痛2个月，加重20天于门诊就诊。初步诊断（仅供参考）：左股骨颈骨折问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问1、跌倒时情况：何处着地，地面情况、力量大小，摔倒后能否自行站立。2、疼痛的部位、程度、性质；疼痛加重和变化情况

2、。3、下肢功能情况，是否发现畸形。4、发病以来大小便、睡眠、饮食、体重变化。诊疗经过1、是否到医院就诊？治疗情况。2、相关检查左髋X线片结果，化验情况。相关病史1、有无药物过敏史。2、有无高血压、脑血管疾病及骨质疏松病史。问诊技巧1、条理性强，能抓住重点。2、能够围绕病情询问。(例2)简要病史：男性，34岁，间断喘息2周。过敏性鼻炎2年。初步诊断（仅供参考）：支气管哮喘问诊内容现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因：有无接触过敏源、上呼吸道感染、运动（2）喘息的严重程度、昼夜变化规律及体位

3、的关系（3）喘息加重和缓解的因素、对活动耐力的影响，对工作、生活和睡眠的影响（4）有无发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，有无双下肢水肿（5）发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？曾做过哪些检查？（2）治疗用药情况（二）相关病史1．有无药物过敏史2．与该病有关的其他病史：有无慢支、支气管扩张、肺结核等慢性肺病史，有无心脏病、慢性肝肾病史，职业史和吸烟史。3．有无其它过敏史及过敏性疾病家族史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（二）能够围绕病情询问。例3：女，53

4、岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩背部放射于门诊就诊。初步诊断（仅供参考）：慢性胆囊炎、胆囊结石问诊内容根据主诉及相关鉴别询问（1）腹痛诱因：饮食-----？（2）腹痛的部位、时间、性质、程度、发作的频度。（3）有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质和量。有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染。（4）大小便、饮食、睡眠、体重等变化情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．既往有无消化性溃疡、胆道系统疾病、冠心病及肝炎病史。二、问诊技巧（一）条

5、理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问例4：男性，55岁。突发上腹剧痛并迅速扩散到全腹伴恶心、呕吐8小时于急诊就诊。既往有“慢性胃痛病史”。初步诊断（仅供参考）：消化性溃疡穿孔问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）发病诱因:饮食---（2）腹痛的部位、时间、性质及程度，有无后背疼痛或会阴区放射痛；恶心、呕吐后腹痛有无缓解；腹痛呈持续性还是间断性，是否持续性加重。（3）呕吐次数、呕吐物的性质和量。（4）近期有无腹痛、反酸、烧心等症状加重情况。（5）是否伴有发热、寒战；有无皮肤巩膜黄染

6、；是否伴有胸闷胸痛（6）排气排便情况。近期食欲、排尿、体重变化情况。2．诊疗经过（1）是否到医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗用药情况。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．有无高血压、糖尿病、心脏病、肾病等慢性疾病，目前有无服用特殊药物。3．有无恶性肿瘤家族史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问病史采集练习题(复习提纲)简要病史：24岁，婚后半年。下腹痛伴阴道流血4小时于急诊就诊要求：你作为住院医师，请按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，将如何询问该患者现病史及相关

7、的内容写在答题纸上。初步诊断（仅供参考）：流产问诊内容现病史根据主诉及相关鉴别询问停经史，早孕反应及出现时间腹痛的部位、程度及性质（阵发性、转移性、放射性）阴道流血量、持续时间，与腹痛的关系，有无血块及宫腔内容排出有无发热，阴道分泌物有无臭味腹痛是否伴有晕厥发病以来尿量的变化情况？诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查？（2）治疗情况。（二）相关病史1．婚育史。2．其他疾病及药物过敏史。二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点（二）能够围绕病情询问1.简要病史：女性，30岁，发现左侧甲状腺肿

8、物1个月于门诊就诊初步诊断（仅供参考）：甲状腺腺瘤问诊内容（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问（1）肿物的大小、性质、部位、硬度和生长速度及其与吞咽的关系；有无红肿、疼痛（压痛或吞咽痛）（2）有无多饮、多食、畏热多汗；有无乏力、消瘦、月经失调、颈部淋巴结肿大；有无影响发音、呼吸障碍或吞咽困难（3）大小便、饮食、睡眠、体重变化情况2．诊疗经过（1）是否到其他医院就诊？做过哪些检查（2）治疗用药情况及其效果（二）相关病史1．既往有无颈部肿物或炎症史2，月经史；有无停经史，有无阴道不规