危重病人的病情观察及护理

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1、危重病人的病情观察及护理时间：2018-05-16地点：内科会议室参加人员：护理部主任刘武艳及内科全体护理人员主讲人：邓娅楠危重病人观察要点哪些是危重病人？危重病人是指病情严重且随时可能发生生命危险的病人，如果抢救及时，护理得当，病人可能转危为安。反之，可能发生生命危险。因此对危重病人的护理，是一项非常重要而严肃的工作。危重病人的特点·病情危重、复杂、变化快·各种侵入性操作多·监护导线多、留置的导管多·营养状况差、自身免疫力低下病情突变·患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种恶化是突然的·正常范围内生命体征的变化也可能潜藏着恶化的早期征兆不少病情突变－

2、源于我们的疏忽一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。——评判性思维危重病人观察要点一病情观察的方法直接观察法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问间接观察法：诊疗监护仪器、治疗仪器、实验室检查、影像学检查·观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。·观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。·观察又是一项系统工程，从体征到症状

3、，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。直接观察法·即护理人员在工作中积极启动视、触、叩、听、嗅等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。·观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。·病情观察的意义：（1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。（2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人的诊疗和护理过程中做到心中有数。（3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。（4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采取有

4、效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生命。二病情观察内容·表情与面容·皮肤与粘膜·饮食与营养·姿势、步态与体位·呕吐物与排泄物·常见的典型面容·急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人·慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人·病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人·二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，

5、见于风湿性心脏病病人·贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人饮食与营养肥胖消瘦营养不良恶病质姿势、步态与体位危重患者：端坐卧位不能平卧被动体位乏力不能坐、站、走只能卧床姿势与体位·急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；·患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸姿势与步态·蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病·醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒·共济失调步态：见于脊髓痨患者·慌张步态：见于震颤麻痹患者·跨阈步态：见于腓总神经麻痹·剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者·间歇性跛行：见于高血压、

6、动脉硬化患者呕吐物·时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状·(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。·(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐后多可缓解不适感。·(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；·(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻等情况。·(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；·咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；·黄绿色—胆汁反流入胃；·暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞

7、留在胃内时间较长。·(6)气味：普通呕吐物—酸味；·胃内出血者—碱味；·含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；·肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。·(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；·喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；·呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。三、危重症病人的观察要点——生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜体温·正常范围·体温低于35℃或突然升高达40℃以上·如何正确识别发热：（热程、程度、热型）·把握合理尺度——什么时候需要处理？·热程：急性（小于2w），长

8、期（大于2w且多次体温在38度以上；感染性发热；非感染性发热；·发热的程度·1）