（消化内科课件）17消化道出血

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1、消化道出血重庆医科大学附属第一医院消化内科陈道荣1定义消化道出血是指从食管到肛门之间消化道的出血，是消化系统常见的病症。屈氏韧带以近的消化道出血—上消化道出血屈氏韧带至回盲部的消化道出血—中消化道出血回盲部以远的消化道出血—下消化道出血病因（一）上消化道出血1.食管疾病：食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征），食管癌，食管损伤（器械检查、异物，放射性损伤、化学损伤），食管炎，食管憩室炎，主动脉瘤破入食管等2.胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、血管异常（胃粘膜下恒径动脉破裂又称Dieulaf

2、oy病变）、息肉、胃间质瘤、门脉高压性胃病，血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、胃泌素瘤3.肝、胆道的疾病：肝硬化门脉高压—食管和胃底静脉曲张破裂，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道，胆囊或胆管结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤4.胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破上消化道出血最常见的病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌（二）中消化道出血肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤（小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤）、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及

3、放射性肠炎等（三）下消化道出血痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性肠病（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等（四）全身性疾病不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道1.血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、SLE、遗传性出血性毛细血管扩张等2.血液病：血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、DIC及其他凝血机制障碍3.其他：尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等临床表现消化道出血的临床表现取决于：出血量出血速度出血部位及性质与

4、患者的年龄及循环功能的代偿能力有关。（一）呕血与黑便:与出血量及出血部位有关出血部位在幽门以上（食管或胃出血）—呕血及黑便；出血量少，速度慢—黑便出血部位在幽门以下（十二指肠出血）—呕血少见而多有黑便；如出血量大、速度快，可有呕血呕出血液的颜色取决于出血量、在胃内的停留时间及出血部位出血量小，胃内停留时间长—咖啡色或棕褐色（HB与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白）出血量大，胃内停留时间短，未经胃酸充分混合即呕出—鲜红色或暗红色黑便—柏油样便（硫化亚铁），上消化道出血或小肠出血（二）血便和暗红色大便多为中或下消化道出血的临床表现，一般不

5、伴有呕血。上消化道出血量大，在胃肠内停留时间短，亦可表现为解暗红色甚至鲜红色大便。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如在肠腔停留较久可呈柏油样。（三）失血性周围循环衰竭（与失血量、速度有关）小量失血<400ml,失血量为10%-15%的血容量时，可有头昏、畏寒，多无血压、脉搏的变化中量失血800-1000ml，失血量为20%-30%的血容量时，有急性失血性贫血和循环血容量不足的表现：头昏、乏力、心慌、出冷汗、面色苍白、脉搏快大量出血>1000ml，失血量为30%以上的血容量时，则有急性周围循环衰竭的表现：脉搏快细弱、呼吸急促、血压下降

6、、甚至休克（四）贫血和血象变化出血早期，HB、RBC、Hct无明显变化；随后组织液渗入血管内及输液等使血液稀释，可出现HB、RBC、Hct下降，在出血后24-72h血液稀释达到最大限度。急性出血—正细胞正色素贫血慢性失血—小细胞低色素贫血大量出血2-5h，WBC轻到中度的增加，持续2-3d后恢复正常出血24h内网织RBC即可升高，出血停止后逐渐降至正常（五）发热消化道大出血后，24h内可出现低热，持续3-5d后降至正常。其原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍，消化道出血积血吸收等因素有关（六）氮质血症消化道大量

7、出血后数小时BuN开始上升，24-48h可达高峰（多数不超过14.3mmol/L）。3-4d后降至正常。大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收—肠源性氮质血症循环血容量减少—肾前性氮质血症大量或长期失血致肾小管坏死——肾性氮质血症诊断（一）确定消化道出血1）临床表现：呕血和黑便、失血性周围循环衰竭，大便隐血(+)2）血象变化：HB、RBC、Hct的下降排除消化道以外的出血因素呼吸道出血—咯血与呕血的鉴别口鼻咽喉部出血—病史询问和口鼻咽喉部检查食物或药物引起的黑便—病史询问，大便隐血检查（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断出血量的

8、估计*粪便隐血试验阳性＞5~10ml*黑粪50~100ml*呕血250~300ml*出现全身症状400~500ml*周围循环衰竭＞1000ml当患者消化道出血未及时排除，可通过其循环状态判断出血程度。体位性低血压：早期循环容量不足平卧位转为坐位，B