治疗充血性心力衰竭的药物及其进展PPT课件.ppt

《治疗充血性心力衰竭的药物及其进展PPT课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、治疗充血性心力衰竭的药物及其进展慢性充血性心力衰竭（心衰，chronicorcongestiveheartfailure）是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50％以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭.治疗充血性心力衰竭的药物及其进展在20世纪90年代中后期，证实心衰发生、发展的根本原因与神经内分泌被长期激活所导致的心室重构有关。神经内分泌的激活，能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿作用，但过度的激活却加速了心衰的

2、进展，使心室重构持续进行，终致心衰。作用于RAS的药物按作用药物靶点的不同，结合其在临床治疗中的进展分述如下:1ACE抑制药2AT1受体阻断药3醛固酮受体拮抗药血管紧张素转化酶抑制药（ACE抑制药）1981年第一个口服有效的卡托普利问世以来，已批准上市的ACE抑制药有近20种。可用于治疗心衰的ACE抑制药有：卡托普利（captopril），依那普利（enalapril），雷米普利（ramipril），群多普利（trandolapril），赖诺普利（lisinopril）等。临床试验在80年代两个（CONSENSUS和SOLVD）大规模临

3、床试验表明，ACE抑制药能显著改善心衰者的预后，降低心衰患者的病残率和死亡率，奠定了ACE抑制药在心衰治疗中的地位，使人们对心衰发病机制的认识产生了根本性转变，即神经内分泌的过度激活参与了心衰的发生、发展。临床试验另SAVE,TRACE和AIRE等试验证实在心肌梗死后左室收缩功能障碍和心衰患者中，ACE抑制药能显著提高生存率，降低主要心血管事件的危险性。不论有无心衰症状（NYHAI~IV级）所有左室收缩功能异常者都能从ACE抑制药长期治疗中获益。作用机制还有：抗氧自由基产生、抑制AngII对交感神经冲动传递的易化作用；使胶原合成显著下降

4、，组织纤维化明显改善。为目前治疗心衰的一线药，血管紧张素受体（AT1）阻断药血管紧张素受体阻断药(ARBs)如氯沙坦、缬沙坦(valsartan)、坎地沙坦（candesartan）、厄贝沙坦(Irbesartan)等，能在受体（AT1）水平选择性地拮抗循环和局部组织中的ＡngⅡ,且对非ＡCE途径产生的ＡngⅡ同样有拮抗作用。血管紧张素受体（AT1）阻断药ＡRBs用于心衰患者，可产生明显的血流动力学效应，能明显降低全身动脉压、肺楔压，增加心排血量。还降低患者血中TNF-α、IL-6、黏附分子及醛固酮的血浆浓度，其血流动力学效应及降低病死

5、率之效与ACE抑制药相同。血管紧张素受体（AT1）阻断药一般ＡRBs不引起干咳，也有引起血管性水肿的报道，特别是用过ACE抑制药且发生过此类不良反应的病人。就目前而言，ARBs可作为心衰患者因不良反应如严重干咳或血管性水肿而不能耐受ACE抑制药时的替代药物。醛固酮醛固酮（Ald）在心衰发病中具有重要意义，它除了作用于肾盐皮甾受体（MRs），发挥保钠排钾、排镁作用外，也作用于肾以外的靶组织如心、脑和血管的盐皮甾受体，而引起一系列的负面作用，即促进心衰恶化的作用。醛固酮受体拮抗药心衰时，血中醛固酮浓度升高可为正常时的20倍，过多的醛固酮加速

6、心室重构、心肌纤维化，易致室性心律失常及猝死。因此，心衰时加用螺内酯等拮抗药以拮抗醛固酮的有害作用显得十分重要。另研究证实，心衰者长期使用ACE抑制药后，会出现醛固酮“逃逸”现象，表现为血中醛固酮水平的升高，针对这一问题，也有必要使用抗醛固酮的药物。临床试验RALES试验（随机的螺内酯评价研究）表明，对严重心衰患者，在标准治疗的基础上加用小剂量的螺内酯（spironolactone，每日用量以不超过25mg）。可显著改善症状，减少心衰患者的住院时间，延长其生存期，其中心衰恶化所致死亡与各种原因所致猝死都有所下降，但其引起性激素相关的副作

7、用较多。目前尚未获得螺内酯有效治疗轻、中度心衰的确实证据。依普利酮选择性醛固酮受体拮抗剂－依普利酮（eplerenone），对其他类固醇受体(如雄激素、孕激素受体)的作用极小。因此，其性激素样的副作用较螺内酯为少。早期报道，NYHAII～IV级心衰患者，用依普利酮可明显减轻心衰的严重程度；用心血管疾病的动物模型也证明，它能改善内皮功能，减少胶原的堆积和抑制重构，对心、脑、肾等器官有明显的保护作用。β受体阻断药治疗心衰由禁忌到提倡使用是近年来心衰治疗的重要进展之一。长期以来，人们对心衰病人使用β受体阻断药存在顾虑，故其曾被摒弃于心衰治疗之

8、外达数十年之久。曾认为心衰病人交感神经的激活是一重要的代偿机制，使心肌收缩力加强，并有助于维持血压；如阻断上述支助机制必是有害的。然而交感神经系统长期激活，对心脏的有害效应远超过其短期激活的有利效应。从这一