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1、慢性心衰治疗指南解读心衰定义心衰是任何原因初始心肌损伤(如心梗、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心脏结构和功能低下.主要表现:呼吸困难、无力和体液潴留.心衰是进行性病变,一旦开始,即使没有新的心肌损害,临床也处于稳定阶段,但心肌重构仍不断发展.心衰机制基本机制是心肌重构.特征:1.伴胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,致收缩力降低,寿命缩短;2.心肌细胞凋亡是心衰由代偿向失代偿的转折点;3.心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加.4.临床表现为心肌肌重和心室容量增加及心室形状改变,横径增加呈球形.流行病学特点人群中心衰患病率为1.5%-2.0%.65岁以
2、上为6%-10%.过去40年心衰死亡增6倍.我国35-74岁城乡居民15518随机调查,心衰患病率为0.9%,男心衰0.7%,女1.0%,与国外男多女少相反,因我国风心病发病率高有关.我国心衰保守估计400万.病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%.死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%.心衰发生发展阶段划分1.A:前心衰阶段指心衰高危人群,目前无心脏结构或功能异常,无衰症状体征.2.B:前临床心衰阶段患者已发展成器质性，结构性心脏病，但无心衰症状和（或）体征。3.C:临床心衰阶段患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和（或
3、）体征。4.D:为难治性心衰阶段患者有进行性结构性心脏病。经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。心衰临床评估病史,体征.UCG及多普勒超声.核素心室造影及心肌显像X胸片心电图冠造心肌活检心功能不全程度判断1.NYHA分级Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：休息时出现心衰症状。2.6分钟步行法6分钟步行<150米为重度心衰.150-450米为中度.>450米为轻度.液体潴留及其严重度判断计体重；颈静脉充盈度；肝颈静脉回流征；肝，肺充血程度；下肢和骶部水肿其他生理功能评价有创性血流动力学检查血浆脑
4、钠肽（BNP）测定：心衰致呼吸困难者:BNP>400ng/L,BNP<100ng/L不支持心衰无明显心力衰竭的BNP/NT-proBNP浓度升高心脏炎症性疾病（3-5）高血压伴左室肥大（6-9）肺动脉高压（9-11）急性或慢性肾衰（12，13）肝硬化腹水（水肿性疾病）（14-16）内分泌病症醛固酮增多症（17，18）肾上腺肿瘤（19）甲状腺功能亢进（20-22）心衰一般治疗1.去除诱因.2.测体重.3.调整生活方式:限钠,限水,营养和饮食.4.休息与运动5.注意心理和精神治疗.6.避免使用下列药物(1)非甾体类抗炎药和COX2抑制剂;(2)皮质激素;(3)1
5、类抗心律失常药;(4)大多数CCB;(5)”心肌营养药:辅酶Q10,牛磺酸,抗氧化剂,激素(生长激素,甲状腺素),1,6-二磷酸果糖等.7.氧疗心衰药物治疗利尿剂应用要点利尿剂是惟一控制心衰液体潴留药1.有体液潴留均应使用,且应尽早使用(1类,A级)2.应与ACEI和β阻滞剂联用(1类,C级)3.襻利尿剂应首选.噻嗪类仅用于轻度液体潴留者、伴高血压和肾功能正常者(1类,B级)4.小剂量开始HCT(氢录噻嗪)25mg/d,Lasix20mg/d,托塞米10mg/d),逐渐加量.HCT100mg/d已达最大效应.呋塞米剂量不受限制.症状控制,即以最小剂量维持.5
6、.注意副作用,电解质紊乱,低血压.6.出现利尿剂抵抗除静注呋塞米外,可2种或以上利尿剂联用,也可短期内应用多巴胺100-250μg/min静滴.ACEI应用要点1.全部慢性心衰均须用ACEI,除禁忌,终身应用.阶段A也可用.2,ACEI禁忌证①对ACEI有致命不良反应.②无尿性肾衰或妊娠妇女.慎用:①双侧肾动脉狭窄.②血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl);③高血钾(>5.5mmol/L);④低血压(<90mmHg),经处理后决定是否再用;⑤左室流出道梗阻(主窄,梗阻性肥厚型心肌病).3.一般与利尿剂合用,如无液体潴留也可单用.4.ACEI与β阻滞剂
7、合用有协同作用.与阿司匹林合用无不良作用,对冠心病利大于弊.ACEI应用方法1.尽可能采用临床试验目标量,如不耐受用中等量或患者能耐受最大量.2.从极小剂量开始,如能耐受隔1-2周剂量加倍,致最大耐受量,需个体化.3.起始治疗1-2周测血压、血钾、肾功能.肌酐增高>30%-50%为异常反应,应减量或停用.4.应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂.合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂.如血钾>5.5mmol/L应停用ACEI.ARB应用要点1.ARB可用于A阶段,亦可替代不能耐受ACEI的B,C,D阶段.对常规治疗(包括应用ACEI)
8、后症状持续且LVEF低下者,可加用ARB.2.各种A
