2018病历书写基本规范

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'2018病历书写基本规范'
病历书写基本规范,,高质量的病历来源于高标准、严要求。 书写完整规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。 病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。,病历质量要点,规范——符合卫生部《病历书写基本规范》 内涵质量——医疗质量与安全 告知与知情同意——医患沟通,病案质量中常见缺陷的具体表现,病历书写的规范性 规范使用医学术语不准确 非医学术语,换言之就是不会使用医学术语 记录与医疗或病情无关的内容,表现出记录的习惯性与随意性 涂改或不规范修改 表达不准确或不合乎逻辑 法律、法规的应用 行业标准的表达,十八项核心制度:,首诊负责制度 三级查房制度 会诊制度 分级护理制度 值班和交接班制度 疑难病例讨论制度,十五项核心制度:,急危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 手术安全核查制度 手术分级管理制度,十八项核心制度:,新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 病历管理制度 抗菌药物分级管理制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度,病历书写时限要求,入院记录应在患者入院后24小时内完成 首次病程记录应在患者入院后8小时内完成 出院记录应在患者出院后24小时内完成;出院病程记录应在患者出院当日完成 死亡记录应在患者死亡后24小时内完成 手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成 手术清点记录应在手术结束后即时完成,病历书写时限要求,上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊记录在会诊结束后即刻完成 抢救应及时记录,如来不及记录时,应在抢救结束后6小时内据实补记 交班记录应在交班前由交班医师书写完成,接班记录应由接班医师接班后24小时内完成 转出记录应在患者转出科室前完成,转入记录于患者转入后24小时内完成 有创操作记录应在操作结束后即刻完成,入院记录,主诉: 指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。文字要简明扼要,有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉,原则上检查结果也不宜成为主诉。(但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外)主诉多于一项时,应按发病时间先后顺序记述,入院记录,现病史 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。,入院记录,发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。,入院记录,婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。 家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。 特别是有些疾病需要追溯到两系三代,入院记录,辅助检查 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。 初步诊断 经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。,入院记录,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。,再入院记录,患者因原有疾病复发(指同一种疾病)再次或多次住入同一医疗机构时的记录 主诉:记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间 上次住院情况:先将本次住院前历次有关住院诊治经过进行小结 本次入院情况:书写本次入院的现病史,首次病程记录,书写意义: 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考,综合分析病历能力的锻炼,能对疾病诊断开阔思路,首次病程记录,病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排,首次病程记录,点评与分析: 时间不完整——往往时间只有年月日,不具体到几点几分,有的甚至无时间。 病例特点不简要或重点不突出——篇幅长,赘述多,花费时间长,流于形式。 拟诊讨论不具体或不规范,思路局限、层次不清。 诊疗计划不具体,治疗原则不明确或诊疗以外的内容。,病程记录,是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映 是医疗、教学、科研的宝贵资料 是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据,病程记录,时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录在病程中的。,病程记录,要求: 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三天,每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。 对病重患者,至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。,病程记录,内容: 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变。 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断,对诊断与治疗的价值。,病程记录,内容: 新诊断的确定或原有诊断的修改;重要医嘱的更改;抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况,治疗的效果及其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行情况。 向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容,并要求患者或家属签名。,病程记录,有创诊疗操作记录: 指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作物去向及操作医师签名。,病程记录,输血记录: 输血前五项检查(乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功能) 病程中应记录患者输血时情况,有无输血反应等。,病程记录,会诊记录: 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,病程记录,内容: 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录(包括临终记录),抢救记录,要求: 应由经治医师及时记录,如来不及记录时,应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。,抢救记录,病人住院期间突发意外或危重情况,医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细,有连续性,按时间顺序书写,层次清楚,随时记录病人的病情变化,采取的有效措施及其效果;会诊科室的意见及执行情况;向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性,不许夸大或淡化抢救过程。,抢救记录,一般抢救记录: 病人住院期间突发意外或危重情况,医护人员对其实施的有效的抢救过程,每次抢救要注明具体时间(应具体到分钟)。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析;会诊意见及执行情况;相关检查结果;采取的抢救措施,效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序,出现症状及生命体征变化,书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。,抢救记录,临终抢救记录: 记录时间要具体到分钟,详细记录病人的生命体征变化,抢救方案的实施经过,抢救措施等记录要科学、严谨。 详细记录抢救全过程。 抢救持续时间,抢救结果及死亡时间,死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称;指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因——死亡的直接原因,三级医师查房,三级医师查房的重要性和意义已被医务人员所接受和认可,它是集体劳动和智慧的成果,三级查房是临床医疗的重要活动,三级查房制是病历中重要记录。通过三级查房记录体现各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也体现医院管理制度落实。记录应客观,实事求是,以便总结经验教训,不断提高医疗质量。,三级医师查房,对全部责任病人做巡视查房,及时检查诊疗计划的落实情况,注意病人病情及思想情绪变化,治疗效果。 按规定书写主治医师的查房记录(病危至少每天一次,病重至少每两天一次,病情稳定至少每三天一次)。按规定书写主任医师的查房记录(每周至少一次),记录患者病情变化情况,分析其原因,所采取的处理措施及效果。 每天至少完成早晚查房各一次,如有重要的情况要记入病程记录中。,三级医师查房,主治医师查房: 首次查房应对病史、诊断及查体有无补充;病历书写是否规范进行审核检查,提出进一步的检查和诊疗计划,尽可能的确立诊断。 日常查房记录内容应包括对病情演变的分析,明确诊疗原则与措施,评价诊疗效果,三级医师查房,主治医师对患者应全面了解,特别对新住院病人,对已明确诊断,治疗措施有效者,病情稳定可做指导性分析或回顾性教学解说,做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊断不清,治疗不顺利者,可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。 要求对新住院病人48小时内有首次查房记录,急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。,三级医师查房,主任医师查房: 一般患者应在病人入院72小时内完成首次查房,危重者48小时内,特危重者例外。 解决科内诊断不清,治疗不顺利或急危重、疑难病者,或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。 有教学意识,并体现当前国内外医学发展的新水平。,三级医师查房的作用,保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。,病例讨论,疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以及探查术,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。,手术病历记录,手术记录: 手术记录的书写者 手术记录不应遗漏重要步骤的描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉记录的一致性 切忌涂改,手术病历记录,手术安全核查 麻前麻后访视记录 术者手术前看病人记录 手术清点记录 术后首次病程记录,出院记录/死亡记录,出院记录: 简述入院时病情 住院时诊断 住院治疗经过 /抢救经过具体、详细,时间记录要清楚、确切、完整 死亡原因 要明确其造成死亡的直接原因 最后诊断(死亡诊断) 出院时医嘱/家属拒绝抢救要记录清楚,病历中的各种告知与签字,入院记录中病史提供者签字 病人入院72小时病情告知的签字 签署授权委托书 各类告知与知情同意的签字 病人要求自动出院患者或家属签字 病危通知单 病历中各级医师签字 检验和检查报告单审核签字,
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