2018病历书写基本规范

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1、病历书写基本规范高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历的质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。病历质量要点规范——符合卫生部《病历书写基本规范》内涵质量——医疗质量与安全告知与知情同意——医患沟通病案质量中常见缺陷的具体表现病历书写的规范性规范使用医学术语不准确非医学术语，换言之就是不会使用医学术语记录与医疗或病情无关的内容，表现出记录的习惯性与随意性涂改或不规范修改表达不准确或不合乎逻辑法律、法规的应

2、用行业标准的表达十八项核心制度：首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度十五项核心制度：急危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度十八项核心制度：新技术和新项目准入制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度病历书写时限要求入院记录应在患者入院后24小时内完成首次病程记录应在患者入院后8小时内完成出院记录应在患者出院后24小时内完成；出院病程记录应在患者出院当日完成死亡记录应在患者死亡后2

3、4小时内完成手术记录应在对患者完成手术后24小时内完成手术清点记录应在手术结束后即时完成病历书写时限要求上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成会诊记录在会诊结束后即刻完成抢救应及时记录，如来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记交班记录应在交班前由交班医师书写完成，接班记录应由接班医师接班后24小时内完成转出记录应在患者转出科室前完成，转入记录于患者转入后24小时内完成有创操作记录应在操作结束后即刻完成入院记录主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能

4、用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述入院记录现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。入院记录发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效

5、果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。入院记录婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。特别是有些疾病需要追溯到两系三代入院记录辅助检查辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺

6、序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院记录既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。再入院记录患者因原有疾病复发（指同一种疾病

7、）再次或多次住入同一医疗机构时的记录主诉：记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间上次住院情况：先将本次住院前历次有关住院诊治经过进行小结本次入院情况：书写本次入院的现病史首次病程记录书写意义：培训医师的循证医学的能力充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路首次病程记录病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根

8、据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排首次病程记录点评与分析：时间不完整——往往时间只有年月日，不具体到几点几分，有的甚至无时间。病例特点不简要或重点不突出——篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。拟诊讨论不具体或不规范，思路局限、层次不清。诊疗计划不具体，治疗原则不明确或诊疗以外的内容。病程记录是医生对疾病的再认识过程是病情的实