第十一章 全身炎症反应综合征与多器官功能障碍衰竭

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1、第十一章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍衰竭一、教学目的及要求1、掌握SIRS、CARS、MODS、MSOF、败血症等重点概念。2、掌握SIRS的发病机制。3、掌握SIRS的判断标准。4、掌握MODS的分型，熟悉MODS的发展过程。5、了解SIRS和MODS的防治原则和实验性治疗进展。二、重点与难点（一）MODS的临床特征对于MODS的临床特征，Deitch曾经作过很好的描述：①衰竭的器官并不直接来自原发伤；②从原发伤到发生器官衰竭在时间上有一大的间隔；③并非所有病人都有细菌学的证据；④30%以上病人临床及尸检中无病灶发现；⑤明确并治疗感

2、染未必能改善病人的存活率。这些描述很好地概括了全身炎症反应所造成的器官损伤的特点。除了表现出各受累器官相应的临床症状外，MODS还具有以下较普遍的临床特征：1、两次打击的发病形式大多数创伤后MODS患者在发病过程中经历了创伤性休克和失控炎症两次打击或应激过程，而从首次打击到再次打击导致器官功能障碍时间上常有几天或数周的间隔，表现出所谓“双相迟发”的临床特征。典型的MODS患者病史上往往在原发打击的过程中，经历了较长时间的低血容量休克和恢复血容量后的再灌注损伤，也常有复苏延迟或不完全的情况。经抢救从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳

3、定期，此期体循环血液动力学指标相对平稳，但可存在胃肠道缺血（隐性代偿性休克）、代谢障碍及轻中度的炎症反应，更重要的是体内的免疫系统已被激活。数天或数周后，患者在经历了第二次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性感染、导管菌血症或治疗不当等），使体内已处于激活状态的免疫系统发生过激反应而出现以高代谢、高动力循环为特征的SIRS的相关症状，最终进展为器官功能障碍，以至衰竭。2、全身炎症反应综合征（1）过度的炎症反应正常机体在受到各种致伤因子作用后，可表现出炎症反应和免疫应答。若反应适度对机体是有保护作用的。但在SIRS和MODS时，由于致伤因

4、子过于强大或应激时间持续过长，导致多种炎性介质及细胞因子的失控性释放，这种超常剧烈的炎症反应将对正常组织器官造成严重的损伤。（2）持续高代谢状态MODS时，高代谢实际上是机体代谢对过度炎症的反应。其代谢模式有以下三个突出的特点：①持续高代谢表现为高耗氧量，氧耗与氧供依赖，通气量增加，基础代谢率可达到正常2倍以上，且不能通过减少活动而使代谢率下降。②三大营养物质代谢途径异常在饥饿的时候，机体主要通过分解脂肪来获取能量。但在MODS时，尤其是败血症引起时，机体是通过大量分解蛋白质来获取能量；此时糖的利用受到限制；脂肪利用早期增加，后期下降。机体

5、的蛋白库是骨骼肌，因此蛋白质消耗的主要是肌蛋白，临床上可见患者肌肉组织消瘦。③对外源性补充营养反应差从外源性补充营养并不能有效阻止MODS患者自身的高消耗，提示高代谢对自身具有“强制性”，故有学者称其为“自噬代谢（auto-cannibalism）”。高代谢可以造成严重的后果，首先，高代谢造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者竞争性进入中枢神经系统形成假性神经递质，进一步导致神经传导冲动的紊乱；再次，高代谢和循环系统功能紊乱往往造成氧供和氧需的矛盾，从而使机体细胞处于缺氧状态引发细胞的功能

6、代谢障碍。高代谢的发生主要与炎性介质的生物学作用有关。如TNF-α、IL-1等均有强烈的促蛋白质分解的活性。（3）高动力循环状态循环系统是MODS时最易受累的系统之一。高动力循环状态，实质上是心血管系统对全身感染和过度炎症反应的一种反应。大多数患者在病程的早、中期都会表现为“高排低阻”的高动力型循环状态。此时患者的心脏指数可高于正常，常达10L/(min*m2),甚至更高;外周阻力很低，继而可造成难治性低血压。此外，常伴有高乳酸血症、动-静脉氧梯度降低等，说明存在外周组织摄氧障碍，并常有胃肠道的缺血、缺氧。到后期则因心衰而转化为“低排高阻”

7、以至循环衰竭。虽然处于高动力循环状态，但该类患者仍普遍存在心功能损害，高心输出量主要是通过增加心率获得的，而每搏指数却常低于正常。高动力循环状态的持续时间视病情发展和心功能状态而不同，若病情改善则趋向正常；年轻患者可贯穿整个病程直至死亡，其循环衰竭为外周性而非心源性；老年患者则可因心功能衰竭而较早陷入低动力循环状态。3、多系统器官功能障碍在MODS发展过程中，系统或器官功能障碍的顺序常具有一定的规律性。在临床上肺脏往往是观察到的衰竭发生最早及发生率最高的器官，这可能与肺本身的解剖学特点有关，它比较脆弱而易受各种致伤因子打击，此外还与其便于观

8、察和监测等因素有关。肺功能障碍导致全身器官氧输送减少，组织细胞氧代谢障碍，从而促发MODS。近年来研究发现，胃肠道功能在MODS发病早期就受损或衰竭。胃肠道是全身最大的细菌和内毒