护理电子病历书写规范

《护理电子病历书写规范》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、电子病历书写规范护理部2012.12学习内容12345体温单血糖记录单监测单护理记录单管理规范及打印要求选用字体：宋体五号时间选择：均用24小时制打印：16K纸，提倡单面打印（护理记录单双面打印），要求打印一致。护理记录单要求满一页必须打印。体温单可批量录入；腋温用“╳”表示，脉搏用•表示；呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，在相应栏目内上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方，每日记录与体温同步（医嘱有特殊要求的除外）；物理降温已高温/降温后的温度表示；每日两次及以下的血压记录于体温单；每日三次的血压记录于监测单；血糖记录单记录需第二行细格电子签名护理记录单危重、抢救、大

2、手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者一级护理病危一级护理病重病情变化抢救者顶格书写。记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。如“送药到口”，“续滴30滴/分”“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”“输液完毕，无不良反应”“液体通畅”“诉胸闷，予吸氧2L/分”护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸

3、氧。24小时出入量：例如需要打双横线的有：转科医嘱、术后医嘱特别护理记录单中24小时出入量汇总记录输液时只写药物即可如0.9%NS250ml青霉素800万UIVgttqd只需输入青霉素组250mlivgtt即可其它出、入量的写法相同单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。长期医嘱开、停均有电子签名。除抢救病人外，不得执行口头医嘱。医嘱单打印及归档原则上每日处理长期医嘱后打印医嘱。医嘱归档时由管床医生、责任护士（或办公护士）及护士长三人签名。执

4、行临时医嘱后要有执行者电子签名，临时医嘱执行单要有手工签名。如抽血、物理降温等医嘱查对下一班护士查对上一班的所有医嘱，并在每页《病人医嘱本（K表）》签上全名。护士长每天查对每班医嘱；每周组织一次大查对，查对未停止的长期医嘱，检查临时医嘱的执行情况，在当日打印的《病人医嘱本（K表）》表上签名。执行临时医嘱后，不需要手工在《病人医嘱本（K表）》签名。但执行者必须电子签名。签名：每次记录必须用电子签名。打印护理记录单后，经过本人审核后在原电子签名后方手工签上全名。原则上需要本人签名，若因特殊情况需要立即归档的病历，则有科室指定的上级护士审阅签名。新增横向危重护理记录单有一栏复

5、核签名。建议灵活运用《报表》归类功能如输液本、服药本等建立电子病历质控本，发现问题，要求责任人在规定的时间内整改修改：打印出来审核时发现错误，可用红笔划两横，在上方写上正确的，在下方用红笔签上全名及日期。修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。每页修改不超过2处，每处不超过3字。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。意见本次讲座如有考虑不周或不妥的地方，请以科室为单位，将意见或建议整理成文字资料，在下周一12：00前交护理部，护理部整理所有资料后，将书写规范下发各科。ThankYou!