2017电子病历护理文件书写规范.ppt

《2017电子病历护理文件书写规范.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2017年8月电子护理文书书写规范（试行）电子病历护理文书书写规范（试行）123465基本要求体温单医嘱单/医嘱执行单护理记录单健康教育计划单护理计划单目录电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。基本要求基本要求1、电子护理文书录入应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书书写内容应当与其它病历资料有机结合，保持医疗文书与护理

2、文书的一致性。2、电子病历录入应使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。基本要求3、记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。4、操作人员设置相应权限；登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，操作人员对本人身份标识的使用负责。5、电子病历系统设置护理人员审查、修改的权限和时限。⑴实习/进修护士、规培/试用期护士记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并予电

3、子签名确认。基本要求⑵进修护士应当由所在科室根据其胜任本专业工作的实际情况，提出申请，由护理部、科教科认定、登记备案，方有资质书写护理文书。⑶上级护士有审阅修改下级护士病历的责任，修改时电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。6、因抢救急危重患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记，并注明补记时间。7、急诊护理记录：对收入急诊抢救患者以及留察期间患者，应当书写护理观察记录。基本要求体温单2、体温监测频次与绘制；3、脉搏监测频次与绘制；

4、4、呼吸监测频次与绘制；5、呼吸栏以下项目的填写。1、体温单40-42度之间填写；体温单体温单40℃～42℃之间填写编号项目绘制备注1入院/转入时间红色时间系统自动生成，可以修改2手术/分娩红色手术天数：第2次/第1次，至14日急性传染病的患病日数3出院/死亡时间红色死亡时间与医嘱一致4请假、外出、拒测蓝色填写汇报记录，注明请假原因不与患者体温、脉搏前后连线体温单--体温频次体温监测频率与绘制时间编号项目频次（次/日）绘制时间备注1一般患者28:00--16:002新人、转入、分娩、手术44:00--8:00--

5、16:00--20:003口温≥37.3℃，且≤39℃44:00--8:00--16:00--20:004口温≥39.1℃，且≤41℃64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:005口温≥41.1℃，且≤35℃24（1小时/次）4:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:00余下体温值写在护理记录续页6病危、特级护理64:00--8:00-12:00--16:00--20:00--24:007病重、Ⅰ级护理44:00--8:00--16:00--20:00体

6、温单--体温绘制体温的绘制编号项目绘制方法备注1口腔温度蓝点“●”2腋下温度蓝叉“×”3肛温蓝圈“○”4口温＞42℃时在42℃线下用蓝笔填写“体温值”并与相邻体温相连5体温上升或下降幅度较大者应进行复测原体温符号上方绘制蓝色“v”长度不超过2小格6高热降温处理30分钟后监测的体温值降温前体温的同一纵格内绘制红圈“○”红虚线与降温前体温相连，4h内多次降温者仅绘制第一次降温处理后的体温值7口温＜35℃时，长度不超过2小格；在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”并与相邻的体温相连8人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗）

7、在35℃处绘制体温，并在蓝点下绘制蓝“↓”空格栏的相应时间填写“人工冬眠”体温单--脉搏/心率脉搏及心率的绘制编号项目绘制方法备注1脉搏红点“●”脉搏监测频率与体温同步2脉搏与体温重叠时先绘制体温符号，再用红笔在体温符号外绘制脉搏“○”3脉搏短绌心率以红圈“○”表示脉搏与心率之间以红线连接4安置心脏起博器心率以红“H”标识在心率值处填写“H”5脉搏、心率＞210次／分时在210次／分处绘制脉搏、心率，并在210次／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写6脉搏、心率＜40次/分时在40次/分处绘制脉搏、心率，并在40次

8、／分线下顶格填写脉搏/心率值红笔填写体温单--呼吸栏呼吸栏的填写编号项目绘制方法备注1呼吸蓝笔上下交错填写呼吸值，第1次值填写在上方监测频率与体温同步2辅助呼吸以蓝色“R”表示，上下交错填写参数填写在续页或专用记录单体温单---呼吸栏以下呼吸栏以下项目的监测频率与填写编号项目频次（次/日）备注1血压患者入院时监测每周监测1次医嘱qd、q12h监测血压者血压值填写在体温单医