急性颅脑损伤术后迟发血肿原因分析

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1、急性颅脑损伤术后迟发血肿原因分析闫怀臣（邳州市中医院神经外科221300）【中图分类号】R651.lL文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0208-02【摘要】目的探讨急性颅脑损伤术后迟发血肿原因，总结诊断及治疗经验，以提高颅脑损伤救治成功率。方法回顾性分析35例急性颅脑损伤术后出现迟发性血肿原因。结果35例患者中迟发性颅脑内血肿在首次手术对侧27例，同侧手术周围及脑内8例。结论对冲性颅脑损伤硬膜下血肿清除去骨瓣减压后应严密观察，尽早发现迟发性颅内血肿，提高其救治成功率。【关键词】颅脑损伤手术迟发性血肿原因迟发性颅内血肿是指头部外伤后，首次CT检查未发现，经过一段时间

2、后再次检查出现脑内血肿；或手术清除颅脑内血肿一段时间后乂在脑内不同部位或对侧颅内发现血肿者，其发病率为1%〜10%。多见于年龄较大的减速型颅脑外伤者，常见于手术清除颅脑内血肿突然减压［1］。我院2005年1月至2012年10月共收治颅脑损伤术后迟发血肿35例。现将其原因及治疗经验总结如下：1临床资料1.1一般资料木组均为男性，年龄20〜65岁，平均45岁。外伤原因:交通事故伤30例，坠落伤3例，跌伤2例。入院时GCS评分≤7分25例，≥10分10例。单侧瞳孔散大20例，双侧瞳孔散大8例。1.2术前CT检查急性硬膜下或脑内血肿的对侧有颅骨骨折20例，有脑挫裂伤、散在点状出血或小血肿者

3、8例；上述二者并存4例；无明显异常者3例。1.3迟发血肿类型CT或术中证实：脑内血肿8例，硬膜外血肿20例,硬膜外血肿伴硬膜下或脑内血肿7例。1.4病人术中特点（1）急性颅脑内血肿开颅术后脑组织逐渐膨岀骨窗外。（2）手术对侧瞳孔较术前扩大，甚至散大，光反应消失。（3）颅内压增高可能不很明显，但常常奋无法解释的呼吸不规则等生命体征不稳定现象（后颅凹血肿压迫脑干所致）。迟发血肿发现时间：最短于术中，最长于术后72h。2结果本组迟发血肿者根据情况行手术治疗25例，保守治疗10例。预后：良好23例，伤残9例，死亡3例。3讨论迟发性颅内血肿可以发生在术中及术后早期，此类血肿可发生于硬膜外，硬膜下和脑实质

4、内。本组以硬膜外多见，尤其术前已冇脑疝危重患者易被忽视。术中形成的脑肿胀及术后病情加重容易被认为是外伤性脑水肿、脑肿胀。早期我们就犯过此类错误，未尽早复查CT，更未积极手术，导致患者死亡，实为教训深刻。3.1迟发性颅内血肿发生原因，（1）重型颅脑损伤尤其是减速伤，脑内挫伤小血管、桥静脉、硬膜动脉极易出血。术前因血肿和脑水肿产生的颅内高压压迫，未形成或仅形成少量血肿。当骨瓣去除，硬膜剪开，血肿清除或使用强力脱水剂后，压力填塞效应应突然减轻或消失。原己破损的血管和板障迅速出血或颅内减低致颅内容物迅速移位，使原己破损的脑膜血管，桥静脉，板障进一步出血形成血肿。（2）脑组织受伤后，脑血管自动调节舒缩功

5、能失调使毛细血管压力明显增高。但由于血肿占位和脑肿胀使颅内压增高致毛细血管内外压力差较小，当减压后压力差增大，促使血液从不稳定的血管壁渗出、融合扩大成新的血肿。陈桂增［2】等认为这是迟发性颅内血肿原因之一。（3）迟发性颅内血肿发生于首次手术区，部分与术者术中操作失当有关。包括术中未能将挫裂伤失活的脑组织彻底清除。致使挫伤失活的脑组织因炎症反应而糜烂，侵蚀血管而导致血管破裂出血，止血不细而遗漏出血点；双极电凝功率过人使血管断端焦化过度，当炎症水肿反应加里，断端焦痂糜烂或脱落而致再出血；颞肌止血不彻底、骨窗缝吊硬膜不当形成骨窗旁硬膜外、下血肿。我们早期技术不熟练未注意，2例病人再手术吋均发现手术区

6、血管断端焦痂脱落出血不止。后来重视术中检查操作均未再发生。3.2迟发性颅内血肿发生吋间本组病例资料中：18例发生术中、10例于术后10〜20h发现、7例术后3d出现。其中24h内28例，占80%。后枕部着力致对冲性脑挫裂伤，其额颞部脑组织在惯性作用下撞击前、中颅底而受伤，常形成硬膜下或脑内血肿。其受伤早期（数小吋内）脑水肿不明显，有吋2—3d后其至更晚才明显。此吋复査CT要达3次以上。我们体会对于首次CT证实吋的对冲性脑挫伤患者，砬于伤后6〜8h复查，而不应等到次日或瞳孔不等大吋再复查。当然伤后6h内出现头痛、头晕、恶心、呕吐加重，意识障碍逐渐加重等更应及吋复査CT。3.3迟发性血肿类型及防治

7、对策文献报告迟发性血肿依次为同侧脑内、对侧硬膜外、对侧硬膜下和对侧脑内。本组对侧硬膜外血肿最多，其次为脑内。这与合并颅骨骨折较多有关。我们体会以下情况易发生：（1）对侧有颅骨骨折,特别是骨折线跨静脉窦或与脑膜中动脉走行交叉。（2）对侧奋脑挫裂伤或己奋少量出血。（3）对侧硬膜外或硬膜下己有小血肿。（4）外伤致手术吋间极短者。（5）术中使用强力脱水剂，尤其是刚入院吋CT显示脑挫裂伤不明显较小的硬膜外血