连续性血液净化

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1、连续性血液净化ContinuousBloodPurification2021/7/112主要内容起源和发展史溶质清除原理临床实施清除物质范围适应症并发症2021/7/113起源及发展史1960年首次提出CRRT的概念，即连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)1977年Kramer等率先报道使用连续性动静脉血液滤过（CAVH）抢救急性肾衰竭2021/7/114起源及发展史2021/7/115起源及发展史2021/7/116起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CR

2、RT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已广泛应用于非肾脏疾病2000年首次提出将这一技术命名为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）更为确切2021/7/117血液净化溶质清除原理弥散Diffusion对流Convection吸附Adsorption2021/7/118弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中2021/7/119弥散模式图2021/7/1110弥散清除率清除率与分

3、子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等），因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小2021/7/1111对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中2021/7/1112对流模式图2021/7/1113弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分

4、子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式2021/7/1114吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果原理：非特异性吸附，对无极性、疏水分子吸附力强应用于血液灌流等模式中2021/7/1115吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关2021/7/1116CBP临床实施建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理2021/7/1117CVVH连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似

5、体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。2021/7/1118CVVH模式图2021/7/11191、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等2021/7/11201、建立血管通路CAVH：建立动脉－静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高2021/7/11212、血泵

6、应用床旁血滤机血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。2021/7/11223、血液滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜2021/7/11234、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备2021/7/1124常规置换液配方碳酸氢钠应在使用

7、前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀0.9%NS2000灭菌注射用水5005%NaHCO312525%MgSO4310%CaGLU2015%KCL550%GS52021/7/1125置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大2021/7/11262021/7/1127202