冠心病合理用药指南解读

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1、钱菊英复旦大学附属中山医院我国冠心病防治任务艰巨1990-2014年中国农村、城市冠心病死亡率变化趋势1990-2014年中国农村、城市急性心肌梗死死亡率变化趋势我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位冠心病发病率呈“井喷式”趋势，死亡率逐年攀升陈伟伟，高润霖等.《中国心血管病报告2015》概要,中国循环杂志,2016,31(6):521-8.药物治疗是冠心病治疗的基石正确应用药物对冠心病进行一、二级预防和治疗乃至病后的心脏康复，均具有重要意义介入治疗、外科手术治疗的围术期以及术后，也需坚持长期规范化的药物治

2、疗冠心病预防及治疗原则：①生活习惯改变：戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重，生活规律，防止过劳和焦虑等②药物治疗：主要包括抗血栓（抗血小板、抗凝）药物和溶栓药物，减轻心肌耗氧药物（β阻滞剂），缓解心绞痛药物（硝酸酯类），调脂稳定斑块药物（他汀类药物）等③血运重建治疗：包括PCI和CABG本书的特点由国家卫生计生委合理用药专家委员会与中国药师协会联合组织编写经沈阳军区总医院和北京安贞医院42位一线临床医师多次讨论，历时近1年成稿，由人民卫生出版社正式出版发行目的：解决临床治疗用药的疑难问题，提高医生合理使用药物的能力和水

3、平，有效控制心血管病蔓延，使更多患者受益主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则主要内容冠心病用药分类减轻症状、改善缺血的药物治疗建议改善预后的药物治疗建议急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则减轻症状、改善缺血的药物治疗建议推荐类别等级使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作IB使用β阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能够24h对抗心肌缺血IA当不能耐受β阻滞剂或

4、其作为初始治疗药物效果不满意时，可使用二氢吡啶类钙拮抗剂IA长效硝酸酯类药物IB尼可地尔IC合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物IB如使用长效钙拮抗剂单一治疗或联用β阻滞剂治疗效果不理想，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔。使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性IIaC可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗，或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗IIbB改善预后的药物治疗建议推荐类别等级无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林IA所有稳定型心绞痛患者

5、接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.6mmol/L(100mg/dl)；所有ACS患者，LDL-C目标值＜1.8mmol/L(70mg/dl)IA所有合并糖尿病、心衰、左室收缩功能不全、高血压、心梗后左室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者用ARB替代IA心梗后稳定型心绞痛或心衰患者使用β阻滞剂IA有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEIIIaB不能使用阿司匹林者，可使用氯吡格雷作为替代治疗IIaB对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.4mmol/L（53.2mg

6、/dl），能够中度减少心血管事件IIaB糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受贝特或烟酸类药物治疗IIbB主要内容冠心病用药分类急性冠状动脉综合征合理用药指南慢性稳定型心绞痛合理用药指南微血管性心绞痛冠心病特殊合并症的用药治疗原则ACS患者的急救措施发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即休息，并尽早向急救中心呼救无禁忌证者应立即舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mgSTEMI患者采用PCI尽早开通梗死相关动脉，可明显降低死亡率，减少并发症，改善患者预后STEMI患者的溶栓治疗溶栓治疗适

7、应证2个或以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mV、肢导≥0.1mV），或提示STEMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，年龄＜75岁（I类推荐）ST段抬高，年龄＞75岁，无论是否溶栓，死亡风险均很大（IIa类推荐）发病12～24h，溶栓治疗获益不大，但对进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓（IIb类推荐）STEMI就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，颅内出血风险较大，应认真权衡溶栓的益处与出血性脑卒中的风险。对此类患者首先应镇痛、将血压降至150/90mmHg时再溶栓，但是

8、否能降低颅内出血尚未得到证实（IIb类推荐）虽有ST段抬高，但发病时间＞24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓（III类推荐）①既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）活动性