浙江大学医学院

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1、浙江大学医学部心血管系统体格检查细则心脏检查体检前准备受检者仰卧视诊：主要观察心前区有无畸形、异常隆起和搏动、正常的心尖搏动。1.暴露心前区2.斜照光或取切线方向观察取切线方向观察有助于发现搏动最强处。注意心前区有无隆起，异常搏动的特征和部位。3.观察心尖搏动正常人坐位时，心尖搏动位于左侧第五肋间隙、锁骨中线内侧0.5～1厘米处，范围2～2.5厘米，可以见不到。4.观察心前区有无畸形、异常隆起和搏动触诊：进一步感知心尖搏动强弱、心前区有无异常搏动、震颤、及心包摩擦感。5.触诊心尖区：用二步法触诊心尖搏动：第一步：先用手掌触诊，通常用小鱼

2、际部位触诊，第二步：用1-2手指指腹触诊，以便确定心尖搏动的准确位置和范围。正常人心尖搏动最强处一般在左侧第五肋间锁骨中线内侧。附：正常人心尖搏动的最强点，位于左第4或第5肋间左锁骨中线内侧，一般不超过一个肋间，持续不到半个收缩期。左室肥大时，可呈抬举性搏动（用手指触诊时，手指被强有力的心尖搏动抬起），并向左下移位。仰卧位时25~40%的成年人能触及心尖搏动，左侧卧位50%的成年人能触及，因此如平卧位未触及心尖搏动，请受检者左侧卧位再触诊。正常人心尖区无异常搏动及震颤。6.触诊肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）检查者用手掌或小鱼际，在胸骨左

3、缘第2肋间触诊。注意感知有无异常搏动、震颤。7.触诊主动脉瓣区（胸骨右缘第2肋间、左缘第3肋间）检查者用手掌或小鱼际，在胸骨右缘第2肋间、左缘第3肋间触诊。注意感知有无异常搏动、震颤。8.触诊三尖瓣区（胸骨左缘第4、5肋间，或胸骨体下端两旁）检查者用手掌或小鱼际，在胸骨左缘第4、5肋间，或胸骨体下端两旁触诊。注意感知有无异常搏动、震颤。附：震颤是指心脏搏动时用手触诊而感到的一种细小振动，此振动与猫在安静时产生的呼吸震颤相似，故又被称为“猫喘”。震颤的临床意义：震颤是器质性心脏病的特征性体征之一。震颤常伴响亮、粗糙或隆隆样杂音。4心前区震

4、颤的临床意义时期部位常见病变收缩期胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性左胸部第2肋间，靠近胸骨左缘处动脉导管未闭1.触诊心包摩擦感（胸骨左缘第3、4肋间）嘱受检者前倾体位，检查者用手掌或小鱼际在其胸骨左缘第3、4肋间触诊，呼气末时容易触及。这是因为该处心脏表面无肺脏覆盖。也可嘱病人屏住呼吸时再触诊。与胸膜摩擦感不同，心包摩擦感不会因暂停呼吸（屏气）而消失。附：心包膜发生炎性变化时，渗出的纤维蛋白使其表面变得粗糙，当心脏搏动时，心包脏层和壁层间的摩擦引起振动，以

5、至在胸壁触诊时可感觉到，于心脏收缩期和舒张期均能触及，尤其病人取坐位和前倾位时更易触及。2.触诊上腹部，注意有无搏动检查者将手指平放在剑突下，指端指向剑突，向上后方加压，如搏动冲击指尖，且深吸气时增强，则为右心室搏动，提示有右心室肥大。如果搏动冲击手指指腹，且深吸气时减弱，则为腹主动脉搏动，或提示为腹主动脉瘤。消瘦者、腹壁薄或空腹时，剑突下搏动常为正常的腹主动脉搏动传导所致。叩诊：心脏叩诊采用间接叩诊法，通过叩诊心脏相对浊音界来粗略估计心界大小及形状。附：心脏不含气，不被肺掩盖的部分叩诊呈实音（绝对浊音），其边界为绝对浊音界；心脏两侧被

6、肺掩盖的部分叩诊呈浊音（相对浊音）。心界是指心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。3.叩诊心脏左侧相对浊音界并标记由第五肋间开始，从心尖搏动最强点外2～3厘米处开始，向内叩诊，板指平行于肋间隙，清音转为浊音处作标记，如此自下而上，由外向内，逐一肋间叩诊直至第2肋间，标记处即为心脏左侧相对浊音界。4.叩诊心脏右侧相对浊音界并标记在右锁骨中线上，自上而下先叩出肝上界(一般为第5肋间)，在其上一肋间，自外向内，自下而上，逐一肋间叩诊直至第2肋间，浊音处做标记，标记处即为心脏右侧相对浊音界。5.测量心脏相对浊音界测量胸骨前正中线至各标记点的垂直距

7、离，同时测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离。记录心脏相对浊音界。如下图所示：正常心脏相对浊音界右（cm）肋间左（cm）2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9（左锁骨中线距前正中线为8~10cm）4听诊：听诊时，受检者可取卧位或坐位，有时需嘱受检者配合，采取特殊体位以利于听诊。检查者应选择高质量的听诊器，钟型体件需轻放于听诊部位，适合于听低音调的声音；膜型体件需紧贴皮肤，适用于听高音调的声音。听诊前最好用掌心温暖听诊器的头部，从而不使受检者皮肤感受寒冷刺激，但不能隔着衣服进行心脏听诊。听诊内容包括心率、心律、心音、额

8、外心音、杂音和心包摩擦音。一般先从二尖瓣区开始，依次听肺动脉瓣区、主动脉瓣第一听诊区、主动脉瓣第二听诊区、最后听三尖瓣区。也可从心底部开始依次进行各个瓣膜区的听诊。仔细听诊心脏搏动节律是否规整、心音的音调、