踝关节融合和置换

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1、踝关节融合和踝关节置换踝关节的解剖踝关节的构成距骨胫骨下端腓骨下端韧带胫侧副韧带韧带腓侧副韧带下胫腓韧带前部下胫腓韧带后部踝关节融合背景1、1879年首次报道---奥地利医师EduardAlber1951年Charnley总结治疗膝关节疾病的经验提出了加压融合的概念2、高并发症：骨折不愈合伤口愈合问题血管神经问题和感染3、但是对于踝关节发生疼痛性关节炎和严重畸形的病人,踝关节融合术仍为外科医生最理想的选择方法。手术指征非手术治疗失败的有严重的关节功能障碍或顽固性疼痛的踝关节炎;关节面无法修复的严重的踝关

2、节内骨折;化脓性或结核性踝关节炎;距骨坏死或距骨骨量严重丢失;Charcot关节病;手术指征踝关节置换失败或初次踝关节融合失败;马蹄足畸形;不能通过截骨矫正的内或外翻畸形;由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳手术禁忌症临近髋膝关节存在屈曲挛缩存在手术无法改善的严重周围血管疾病周围关节(包括距舟关节，跟骰关节)出现严重退变的类风湿性踝关节炎是----相对禁忌证感染，其有可能是某一种手术技术的禁忌证。吸烟---相对禁忌，其明显增加融合的不愈合率，特别是当合并有其他相对禁忌证时。术前评估1、健康状

3、况、社会经历以及有无影响手术效果的不良嗜好进行评估。2、患肢的软组织条件和神经血管情况。3、下肢的力线进行评估，如存在下肢力线异常应先予以矫正。术前评估4、应拍摄负重时踝关节的正侧位X线片，其能准确地显示踝关节力线异常及关节间隙的丢失。5、后足力线片，以评估后足有无内外翻畸形。6、负重时足正侧斜位X线片以除外合并足部其他关节存在关节炎，特别是距下关节尤为重要。7、CT检查能够很好地反映骨缺失的程度，对术中植骨和矫形有指导意义。关节融合位置踝关节正确的融合位置要求矢状面上足处于中立位，冠状面上后足中立位至

4、外翻5°，水平面上外旋5°～10°。外固定支架1、外固定支架是最早用于踝关节融合的技术。2、1951年Charnley使用单平面外固定支架进行加压关节融合才使得踝关节融合进入现代。3、上世纪50年代在苏联不断发展的Ilizarov技术在80年代传入了美国，使得Ilizarov支架用途更加广泛，其中包括应用于踝关节融合。4、此后至今Hoffman外固定架，Hybrid外固定架和Talar外固定架都被用于踝关节融合。外固定支架Ilizarov技术的局限性在于结构复杂，对医师相关经验要求高。但在生物力学方面，

5、其能够提供足够的抗弯曲和抗扭转的能力，并可承担全部轴向负荷。因此术后可早期负重，减少合并症。而可调节的性能使其能矫正任一平面或多个平面的畸形并且可调性贯穿治疗始终，如出现不愈合可再行加压或追加植骨，因此Ilizarov技术特别适用于存在感染、骨缺损或骨短缩的病例。但使用外固定架应避免同时对距下关节加压，以防加速距下关节炎的发展。髓内钉适用于Charcot神经性关节病、原发性踝关节骨性关节炎、类风湿踝关节炎、马蹄足内翻、创伤后踝关节骨关节炎、痛风性骨关节炎、踝关节骨不连、Chopart切断术、踝关节置换术

6、失败后的补救手术、胫骨远端大块骨缺损、距骨骨坏死导致的严重踝关节病变。髓内钉优点：可以提供更牢固的足踝部稳定性并提供应力分载能明显降低骨不连的发生率更加符合生物力学原理踝关节融合更加稳定并最大程度地减少软组织损伤避免伤口不愈合问题髓内钉目前出现的第2代专用于胫距跟关节融合的髓内钉，设计了由后向前穿入跟骨的锁定钉。使得其较传统的采用横行锁定的髓内钉具有更强的抗旋转稳定性。新型髓内钉在后足区域有5°的外翻弧度，以增加跟骨对髓内钉的包容，而锁定孔的位置也充分考虑了后足特殊的解剖形态。髓内钉近端采用由内向外锁定

7、钉可降低神经血管损伤的风险。Levent等报道应用髓内钉结合外固定的方法进行踝关节融合，减少了外固定的固定时间，提高了病人的耐受力，同时减小了并发症的发生率。螺钉固定1、John等报道使用经外踝截骨入路2枚平行空心加压螺钉逆行固定胫距关节，并取腓骨自体植骨达到踝关节融合的目的，融合率达95%。2、Karl-Heinz等提出前侧入路手术具有无需进行腓骨截骨，手术切口更小。其在与胫骨长轴各成30°的方向由前侧向融合部位交叉打入2枚螺钉，第3枚螺钉由后侧打入，以提高矢状面的稳定性。但Alonso通过有限元分析

8、认为，融合固定时第3枚螺钉最好由前方进入。3、Hans报道经前侧入路4枚螺钉融合踝关节的愈合率达99%，并指出清除残余软骨和瘢痕组织及增生骨质，特别是融合后正常的力线，是融合成功的关键。螺钉固定该方法的优点有:(1)小的前入路手术避免了软组织过度剥离;(2)交叉的螺丝钉构造提高矢状面的稳定性和增加抗扭转强度;(3)允许早期负重;(4)稳定的固定能够减少创口不愈合问题,包括感染或者关节畸形。螺钉固定使用螺钉融合踝关节具有手术切口小，稳定性高，