第03章外科休克病人的护理

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1、第三章外科休克病人的护理1．掌握：休克的定义、休克的临床表现、休克病人的护理措施。2．熟悉：休克时的微循环改变与临床分期、治疗原则、休克病人的护理诊断3．了解：休克的病因与分类4．难点：休克病人的微循环改变与临床表现、休克病人的病情观察与监测本章重点难点一、定义与分类根据病因可将休克分为低血容量性、感染性、心源性、神经性和过敏性休克五类，低血容量性休克和感染性休克在外科休克中最常见。休克定义是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致的有效循环血容量锐减，微循环灌注不足、细胞缺氧以及各重要器官功能代谢紊乱的一种危急的临床综合征。

2、有效循环血容量定义指单位时间内通过心血管系统运行循环的血量,不包括贮存于肝、脾等血窦或停滞于毛细血管中的血量。占全身血量的80-90%。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周围血管张力。第一节概述微循环，是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液与组织细胞进行物质交换的场所。直捷通路、动静脉短路、迂回通路(真毛细血管通路)二、病理生理微循环收缩期(缺血缺氧期)微循环扩展期(淤血缺氧期)微循环衰竭期(弥散性血管内凝血期)1.缺血缺氧期（微循环收缩期）毛细血管前后扩约肌收缩血液经动–静脉短路和直捷通路迅速

3、流入微静脉灌流特点：少进少出2.瘀血缺氧期（微循环扩张期）毛细血管前括约肌舒张、后括约肌收缩前阻力小于后阻力动静脉短路和直捷通路大量开放灌流特点:多进少出3、弥散性血管内凝血期（微循环衰竭期）血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点:不进不出二、病理生理有效循环血量锐减→交感—肾上腺髓质系统兴奋→儿茶酚胺释放→心跳加快、心排出量增加毛细血管前后括约肌收缩动静脉短路、直接通路开放微循环收缩期微循环扩张期毛细血管前括约肌开放后括约肌收缩微循环“只进不出”回心血量增加微循环衰竭期血液淤滞→血液粘滞度升高→微血栓形成→DIC，消

4、耗大量凝血因子→出血倾向第一节概述微循环变化二、病理生理1.代谢性酸中毒2.能量代谢障碍ATP↓钠泵功能障碍→细胞水肿、高钾血症代谢的变化内脏器官的继发性损害肺ARDS肾脏急性肾功能衰竭心局灶性心肌坏死和心功能衰竭脑脑水肿和颅内压增高胃肠道黏膜缺血、缺氧，可发生应激性溃疡肝脏肝功能衰竭第一节概述三、护理评估（一）健康史了解病人有无外伤大出血病史；有无肠梗阻、大面积烧伤渗液等大量失液史；是否存在局部感染或脓毒症。是否进行补液治疗。了解病人以往身体状况。（二）身体状况程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血

5、量明显前期中期晚期很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，烦躁不安尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白发绀显著苍白，肢端青紫、花斑正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）（三）、心理状况因病情危

6、重、并发症多、抢救措施多，病人常易感到死亡威胁，可有焦虑、恐惧反应。护士应具备良好的心理素质、专业技术水平，迅速、有条不紊地协助医生抢救病人，增强病人的信赖感、缓解病人紧张的情绪。（四）、辅助检查第一节概述（五）、治疗要点一般紧急措施止血：立即采取措施控制大出血补充血容量先快速输入晶体液，后输入胶体液积极处理原发病纠正酸碱平衡失调休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需用碱性药物纠正，常用的碱性药物：5%碳酸氢钠溶液应用血管活性药物在补足血容量前提下使用，要慎重治疗DIC改善微循环应用肝素抗凝治疗；DIC晚期，纤维

7、蛋白溶解系统亢进，可使用抗纤维蛋白溶解药皮质类固醇和其他药物的应用早期大剂量应用糖皮质激素第一节概述四、护理问题与护理目标护理问题护理目标体液不足病人能维持体液平衡，表现为生命体征平稳气体交换受损病人呼吸道通畅，呼吸平稳体温异常病人体温维持正常有感染、受伤的危险病人未发生感染、意外损伤，或感染发生后被及时发现并处理恐惧、焦虑恐惧感减轻或消除、情绪稳定配合治疗、护理五、护理措施1.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物，必要时气管插管或气管切开。2.吸氧：经面罩给氧，氧浓度为40%～50%，氧流量为6～8L/min。3.体位：

8、取去枕平卧位或将病人头和躯干抬高20°～30°下肢抬高15°～20°。4.建立静脉通路：迅速建立1～2条静脉输液通道。5.处理原发伤。6.保暖：用加盖棉被、毛毯和调节病室内温度等措施，进行保暖。一般室内温度以20℃左右为宜。但切忌用热水袋、电热毯等进行体表加温。(一）急救护理五、护理措施1、休息与体位：绝对卧床休息，专人护理、减少