儿科典型病案分析

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1、病例一 蛋白质-能量营养不良病史1.病史摘要:杨××,女,10个月。主诉:体重不增2个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样,每日十余次,病初有呕吐,治疗后好转,食欲尚可,进食即泻,小便多,明显消瘦,无抽搐。近2个月主要以米粉喂养,第一胎、第一产,足月顺产,出生体重3.5kg,母乳喂养至4个月,添加牛奶及米粉。2.病史分析:(1)患儿系婴儿,出生时生长发育正常,病程近2月,生长缓慢,体重不增,病史中有反复腹泻,食欲尚可,但主要以米粉喂养,考虑蛋白质-热能营养不良,应重点询问出生史,喂养史,了解辅食添加情况、如饮食的种类,数

2、量;分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量;询问饮食习惯,有无偏食挑食等;了解伴随疾病及治疗的情况,寻找诱因和病因。(2)病史特点:①女婴,10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当,以淀粉喂养为主,每日能量摄入不足。(3)营养不良是一个复杂的临床综合征,常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏,因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查1.结果:T36.2℃,P108次/分,R28次/分,身高70cm,体重5kg。精神欠佳,消瘦,皮下脂肪少,无水肿,皮肤松弛,弹性差,全身浅表淋巴结无肿大,前囟1cm×lcm,稍凹陷;头发

3、稀少,干枯;双肺呼吸音清晰。心音有力,无杂音;腹软,腹壁皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5cm,质软,脾脏肋下未及,肠鸣音亢进。2.体检分析:(1)本病特点:生长发育落后于同龄儿,明显消瘦,体重减轻。皮肤松弛,弹性差,腹壁皮下脂肪少,肝脏偏大。.应考虑营养不良。(2)本病例的阳性体征:消瘦,体重低,皮下脂肪少,皮肤弹性差,前囟凹陷。.辅助检查1.结果:实验室检查:血常规:WBC5.2×109/L,、N0.40、L0.58,,Hb87g/L;大便常规:黄色稀便;血生化:ALT55.2IU/L,AST581U/L,GGT871U/L,L

4、DH6191U/L,HBDH2271U/L,TP49g/L,ALB29g/L;肾功能正常;血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L;空腹血糖3.5mmol/L;乙肝两对半:阴性。2.辅助检查分析:患者实验室检查显示血红蛋白87g/L,呈轻度贫血;血生化转氨酶等指标轻度升高,提示肝功能损害,乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎;总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症,血糖偏低,提示存在营养不良;血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。诊断与鉴别诊断1.诊断:蛋白质-能量营养不良2.诊断依据:(1)生长迟

5、缓,体重低下,较同龄儿平均体重低>40%。(2)明显消瘦,腹壁皮下脂肪减少<0.4cm。(3)有反复腹泻病史,影响食物消化吸收。(4)喂养史中,近2个月中主要以米粉喂养,有蛋白质热能不足。(5)伴其他系统功能紊乱,有肝功能损害,低蛋白血症,贫血等。3.鉴别诊断:(1)慢性感染:丢失过多蛋白质致低蛋白血症,常合并不同程度的营养不良,治疗应着重抗感染,以及对原发病的处理.(2)营养性贫血:缺乏铁、维生素B12及叶酸,出现营养性贫血;常是营养不良的合并症,在检查和治疗过程中应值得注意。4.营养不良的分度标准(1)临床分度标准:分度体重低于

6、正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌张力精神状态皮肤弹性I度15~25%0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常II度25~40%<0.4cm明显减低,肌肉松弛不稳定,易疲乏较差III度>40%消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡,反应低下极差(2)分型标准:1)体重低下(underweight):小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和(或)现在有慢性和(或)急性营养不良,但不能区别急性还是慢性营养不良。2)生长迟缓(stunt

7、ing):小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。3)消瘦(wasting):小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差,但高于或等于中位数减3个标准差为中度;低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。该患儿为中至重度营养不良,以消瘦为主,伴低蛋白血症,但无明显水肿。治疗治疗原则:采取综合措施,调整饮食,合理补充营养物质,营养增加应由少到多,根据患儿具体情况缓慢

8、递增。祛除病因,治疗继发性疾病。病例二 维生素D缺乏性佝偻病病史1.病史摘要:张××,男,8个月。主诉:睡眠欠佳易惊两月余。患儿近近两月来睡眠不安,哭闹,易激惹,有惊跳,多汗,大小便正常,食欲正常。出生5个月后反复腹泻3次,每次5~7

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