儿科典型病案分析报告

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1、实用标准文案病例一　蛋白质-能量营养不良病史1.病史摘要：杨××，女，10个月。主诉：体重不增2个多月。患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3.5kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。2.病史分析：(1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质-热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加

2、情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。(2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。(3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。体格检查1.结果：T36.2℃，P108次／分，R28次／分，身高70cm，体重5kg。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，

3、前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0.2cm。肝脏肋下2.5cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。2.体检分析：(1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。(2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。.辅助检查1.结果：实验室检查：血常规：WBC5.2×10９/L,、N0.40、L0.58,，Hb87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT55.2IU/L，

4、AST581U/L，GGT871U/L，LDH6191U/L，HBDH2271U/L，TP49g/L，ALB29g/L；肾功能正常；血K+3.5mmol/L、Na+131mmol/L,、Cl-96mmol/L；空腹血糖3.5mmol/L；乙肝两对半：阴性。2.辅助检查分析：患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。诊断与鉴别诊断1.

5、诊断：蛋白质-能量营养不良2.诊断依据：(1)生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。(2)明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少<0.4cm。(3)有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。精彩文档实用标准文案(4)喂养史中，近2个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。(5)伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。3.鉴别诊断：(1)慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理.(2)营养性贫血：缺乏铁、维生素B12及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在

6、检查和治疗过程中应值得注意。4.营养不良的分度标准（1）临床分度标准：分度体重低于正常均值腹部皮下脂肪厚度消瘦肌张力精神状态皮肤弹性I度15～25％0.8-0.4cm不明显基本正常基本正常正常II度25～40％<0.4cm明显减低，肌肉松弛不稳定，易疲乏较差III度>40％消失皮包骨状肌肉松弛或萎缩萎靡，反应低下极差(２)分型标准：1)体重低下（underweight)：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标反映儿童过去和（

7、或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。2)生长迟缓（stunting)：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。3)消瘦（wasting)：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减2个标准差，但高于或等于中位数减3个标准差为中度；低于中位数减3个标准差为重度。此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。该患儿为中至重度营养不良，以消瘦为主，伴低蛋白血症，但无明显

8、水肿。治疗治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。病例二　维生素Ｄ缺乏性佝偻病病史1.病史摘要：张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生