2015年护理不良事件成因分析

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1、2015年1-2月护理不良事件成因分析一、1-2月上报护理不良事件10例，动上报9例，非i动上报1例典型不臾事件5例用药错误2例医嘱和对不认真漏医嘱1例路床1例导尿操作不熟练1例坠床1观察巡视不及时1工作不认真造成漏记或记错1查对不认真1医嘱查对不认真2跌倒技术操作不熟练1用药错误2交接班不及时1二、主要不良事件分析:（一）路床1例：跌倒/床科室环境（二）给药错误2例:管理因素低牢资护士缺乏相关药学知识护丄思想不重视臀示教育不够操作不带执行单违反操作流程未严格执行身份识别制度未严格执行杏对制度薄弱环节督导不到位护士长管理不到信总系统不完菩用药错误认知因素行为因素其他因素三、发生不良事件的主要

2、原因1.核心制度执行不到位，查对不认真，具体表现在用药查对不严，交接班不认真，致使给患者漏用药物。2.处理、执行医嘱不及吋，有吋凭借主观印象，对医嘱执行的吋间不严格。3.护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经验，缺乏安全意识。4.责任护士宣教指导不到位，病情观察不及吋。5、从几件不良事件发生情况看，N0-N1护士发生不良事件9件，喂奶护士1件。6由于我院低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉掌握，对风险认识不足，随意性较大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不臾事件的发生。7、喂奶护士思想不集中，

3、工作缺乏热情，和病人缺乏交流而造成不良事件发生。8、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。9、护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群缺乏有效监督。10科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未牢固掌握的情况下基于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，易导致不良事件的发生。六、护理不良事件防范对策1、护理部及科室加强对新上M人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学不定时抽查护士对和关知识的掌握。组织护士学习和关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固

4、树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。2、严格落实护理核心制度、M位职责：对制定的制度进行培训，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况，严格落实查对制度和患者身份识别制度、腕带使用制度。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。3、护士长科学合理排班，与护士进行有效的心理沟通，减轻紧张和焦虑，以积极乐观的心态做好护理工作，4、护士长加强监管，加强环节控制，每日5查房制度落实到实处，不断提高安全风险预警管理能力。对高危药品一定要标示醒目，严格按照高危药品管理制度执行。对一些特殊的药，认真落实操作前、屮、后

5、的查对。针对1-2月发生的护理不良事件，为减少或避免不良事件的发生，护理部对8起主动上报的不良事件分别给予奖励5元，鼓励护理人员主动上报，今年护理部再次修订了非惩罚性护理不良事件激励机制和上报途径，加设了qq网络护理上报系统和0A上报系统，采取多种途径上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。护理部2015-2-28