抗菌药物临床应用管理目录备案表

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1、抗菌药物临床应用管理目录备案表备案单位名称（盖章）：分类管理目录药品名称非限制使用级选用药品名称（非限制使用级）管理目录药品名称限制使用级选用药品名称（限制使用级）四环素类四环素米诺环素多西环素土霉素氯霉素类氯霉素广谱青霉素类阿莫西林阿洛西林氨苄西林美洛西林哌拉西林磺苄西林替卡西林呋布西林对青霉素酶不稳定的青霉素类青霉素青霉素V苄星青霉素普鲁卡因青霉素对青霉素酶稳定的青霉素类苯唑西林氟氯西林氯唑西林萘夫西林青霉素复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）阿莫西林/克拉维酸哌拉西林/他唑巴坦阿莫西林/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦替卡西林/克拉维酸第4页共4页第一代头孢菌素类头孢氨苄头孢硫脒头孢唑啉

2、头孢替唑头孢拉定头孢羟氨苄第二代头孢菌素类头孢呋辛（酯）头孢丙烯头孢克洛头孢替安第三（四）代头孢菌素类头孢曲松头孢噻肟头孢克肟头孢他啶头孢地尼头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢泊肟酯头孢妥仑匹酯其他β内酰胺类头孢美唑头孢西丁头孢米诺拉氧头孢碳青霉烯类厄他培南磺胺类和甲氧苄啶复方磺胺甲噁唑甲氧苄啶磺胺嘧啶复方磺胺嘧啶联磺甲氧苄啶磺胺甲噁唑第4页共4页大环内酯类红霉素阿奇霉素（注射）阿奇霉素（口服）地红霉素琥乙红霉素依托红霉素乙酰螺旋霉素罗红霉素克拉霉素林可酰胺类克林霉素克林霉素棕榈酸酯林可霉素氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星链霉素奈替米星新霉素异帕米星大观霉素喹诺酮类

3、环丙沙星莫西沙星（口服）诺氟沙星依诺沙星左氧氟沙星安妥沙星氧氟沙星吡哌酸多粘菌素类粘菌素（口服）咪唑衍生物甲硝唑替硝唑奥硝唑苯酰甲硝唑硝基呋喃衍生物呋喃妥因呋喃唑酮其它抗菌药物磷霉素利福平利福昔明利福霉素第4页共4页抗真菌药制霉菌素氟康唑（注射）氟康唑（口服）伏立康唑（口服）氟胞嘧啶伊曲康唑（口服液）伊曲康唑（口服胶囊）咪康唑特比萘芬克霉唑申请使用人员签字姓名身份证号码职称证书编号备案审查意见辖区卫生监督部门初审结果：审查人员签字：（单位盖章）年月日县卫生计生局审核意见：审查人员签字：（单位盖章）年月日（1）各备案医疗机构在目录中选取药物作为本机构使用依据，医疗机构应当严格控制

4、本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。（2）未经县级卫生行政部门备案的抗菌药物品种、品规，医疗机构不得采购和使用。（3）需提供备案医疗机构内执业人员资质证书复印件一份。（4）本表一式四份，备案医疗机构、县卫监大队、县卫计局医政股、机构档案存档各一份。第4页共4页