2016esc急性心衰指南

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1、2016ESC急性心衰指南解读治疗目标立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。分类一临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温”。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息温和湿（灌注良好和充血）——最常见；冷和湿（低灌注和充血）；冷和干（低灌

2、注无充血）；温和干（已代偿，灌注良好无充血）。分类二：是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因：ACS、高血压急症、快速型心律失常或严重心动过缓或传导阻滞、急性机械原因或急性肺栓塞。确诊心衰患者处理流程实验室检查建议血液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于怀疑并存

3、感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素入往病房、ICU/CCU的标准有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项：－需要插管（或已经插管）－低灌注的体征/症状―氧饱和度（SpO2）<90%，（尽管已补氧）－动用了辅助呼吸肌，呼吸频率>25/min－心率<40次或>130次

4、每分，SBP<90mmHg。常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和度。无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（Bi-levelPPV）。Bi-levelPPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症（通常多数为COPD）患者，特别有用。在酸中毒

5、和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP。关于麻醉药的副作用应当谨慎，其中丙泊酚能引起低血压并有心脏抑制的副作用。而咪达唑仑心脏副作用较少，故对于AHF或心源性休克患者属于首选。药物管理推荐正性肌力药应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力药物。如果认为是β受体阻滞剂引起的低血压，要逆转β受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是一种血管扩张剂，因此，它不适合治

6、疗低血压（SBP<85mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用。正性肌力药尤其是有肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，并可诱发心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG监测。多巴胺治疗各种休克患者曾与去甲肾上腺素作比较。亚组分析提示，去甲肾上腺素组副作用较少且死亡率较低。推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）。阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片

7、类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议部分患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。肾脏替代治疗超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂。目前，不推荐常规使用超滤