医疗安全(不良)事件报告

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1、医疗安全（不良）事件报告制度质量管理部医疗安全（不良）事件--定义前提：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中。条件：任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。医疗安全（不良）事件报告---特征半强制性奖励性非处罚性保密性公开性鼓励上报强制上报医疗安全（不良）事件分级以患者安全为中心的分级标准:Ⅰ级事件（警告事件）非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造

2、成后果事件）虽然发生了错误，但未造成患者机体与功能任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）及时发现错误，未形成事实。不良事件与医疗事故的区别不良事件Ⅰ级事件II级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件医疗事故三级以上医疗事故四级医疗事故医疗安全（不良）事件报告---特征半强制性奖励性非处罚性保密性公开性鼓励政策奖励性：对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据事件分级、报告顺序、事件是否能促进质量重大改进等，给予适当的奖励。非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。意义和目的建立不以惩罚为目的患

3、者安全通报系统积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，以发现错误、分析错误本质的原因为目的，通过了解“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力。避免同样的错误反复发生于不同的部门或个人。改变面对错误的态度，辅以系统性分析，有效改善作为，达到建立安全医疗环境的目的。奶酪原理没有一件医疗伤害事件应该被忽视1件严重的意外事件背后10件轻微的意外事件30件未造成伤害的意外600件可能引发意外的不良事件医疗安全（不良）事件报告---特征半强制性奖励性非处罚性保密性公开性保密性与公开性保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。相关受理部门

4、和管理人员将对报告内容严格保密。公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。公开的内容仅限于事例的本身信息，不公开报告涉及人员的个人信息。奖惩原则及时报告：对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据事件分级、报告顺序、事件是否能促进质量重大改进等，给予适当的奖励。未及时报告：医疗安全（不良）事件发生后未及时上报，导致事件进一步发展，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长治疗时间或增加经济负担的，予以当事人或科室相应的处罚。其他情形：已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按内蒙古自治区人民医院《关于防范和处理医疗纠纷实施方案》（内医

5、院字[2004]47号）执行。医疗安全（不良）事件范围1.病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤、误吸或窒息及其它与安全有关的意外。2.诊疗失误导致出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。3.严重药物不良反应或输血不良反应。4.因医疗设备器械原因给医患带来的损害。5.因医务人员或陪护人员给患者带来的损害。6.严重院内感染。7.门急诊、后勤、保卫、信息等不良事件。事件详情事件评价报告人信息医疗安全（不良）事件报告表患者信息事件情况患者情况下一页启用时间：2012年8月29日（01）提供何种服务时发生手术转运麻醉

6、住院镇痛门诊分娩急诊输血留观输液公共服务设施介入诊疗（导管）洗浴处置卫生间医技检查清扫口腔治疗采集标本康复治疗计划免疫药物治疗服务项目不明饮食其它（02）所报告医疗安全（不良）事件的名称(什么事）序号项目常见实例序号项目常见实例01信息传递错误医师判定意见、书面医嘱传递12导管、介入中心静脉导管、心脏血管介入02药品管理药品准备错误、静脉滴注；注射药调配与管理；血液制剂13口腔口腔义齿、口腔填充物03输血输血前检查、实施输血14标本采集采集血标本、血标本04手术开胸、开腹15检查核磁、超声、眼科05麻醉局部麻醉、全身麻醉16内窥镜胃镜、腹内窥镜06产科经阴

7、道分娩、剖腹产17医学影像CT、血管造影07其它处置透析、放疗、化疗18护理吸痰、翻身08导管插入支气管导管插入、导尿管插入19进食09急救处置气管切开、心脏除颤20其它情况离院不归、电梯10诊疗门诊、急诊、住院21诊疗记录文件病程、知情同意11医疗设施、设备呼吸机、监护仪、内窥镜22诊疗常规、指南、操作规程有没有？执行没执行？（03）所报告医疗安全（不良）事件的主要情况（何种情况）序号项目常见实例序号项目常见实例01信息传递与接受信息是否正确？传递是否出错或延迟？09基础护理坠床、跌倒；行动错误、遗忘。02治疗患者、部位、器材选择错误10营养与饮食未按医

8、嘱用餐、禁食。03方法、技术延迟、遗忘、顺序、体位错误11物品运送