经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧

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1、经单孔-鼻蝶入路切除鞍区病变的显微解剖与临床手术技巧首都医科大学附属复兴医院北京三博复兴脑科医院杨军1LF.CG前言显微镜下经蝶手术并发症较低被认为是一安全而直接的手术入路，显微镜下经蝶手术暴露的术野能较好的处理鞍区和鞍旁病变。显微镜经鼻蝶入路切除垂体腺瘤，能看到广泛的蝶窦后壁，人们对镜下经鼻蝶切除鞍区病变的兴趣增加。神经外科医生不断尝试在镜下经鼻蝶治疗鞍旁和鞍上的病变，如切除颅咽管瘤、小的鞍结节脑膜瘤、斜坡脊索瘤。要想安全准确地在内窥镜下对鞍区及附近的病变实施手术，熟悉这一区域解剖结构的镜下影像特点是前提条件。我们模拟经鼻蝶入路

2、，在镜下对蝶窦和鞍区进行了解剖，并通过九分区法对蝶窦后壁进行了划分，并对各分区逐层解剖和描述。2LF.CG解剖及观察方法模拟内窥镜下经鼻蝶手术入路，分别采用以下三种入路经鼻中隔旁入路经中鼻道入路经中鼻甲切除入路3LF.CG结果我们解剖的层面分成蝶窦骨质层、硬膜层和颅内层，在三个层面上我们采用统一的九分区法进行分区4LF.CG（一）蝶窦骨质层蝶窦骨质层的解剖标志斜坡凹陷视神经管隆突颈内动脉隆突视神经-颈内动脉隐窝鞍底5LF.CG左视神经管左视神经颈内动脉隐窝右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍底斜坡凹陷斜坡旁颈内动脉蝶骨平台骨缺损6LF

3、.CG右视神经管视神经上隐窝蝶骨平台视神经颈内动脉隐窝鞍底蝶窦间隔斜坡左视神经管视神经颈内动脉隐窝7LF.CG斜坡骨质蝶骨平台左视神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉隆突骨缺损鞍底右视神经管8LF.CG（一）蝶窦骨质层蝶窦骨质层的九分区及命名法不同位置的病变要打开蝶窦后壁的不同区域,目前尚无人对蝶窦后壁进行分区,对蝶窦后壁进行分区将有利于对不同病变的位置进行准确描述9LF.CG10LF.CG视交叉区鞍区斜坡区斜坡旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区视神经管区视神经管区11LF.CG视交叉区视神经管区视神经管区鞍区斜坡斜坡旁

4、海绵窦区鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区12LF.CG13LF.CG（二）硬膜层解剖标志更加明显视神经-颈内动脉隐窝是唯一的骨性标志可采用与骨质层相同的九分区法进行划分14LF.CG蝶骨平台硬膜右视神经管右视神经颈内动脉隐窝鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区斜坡处硬膜鞍底硬膜转折处视交叉前沟硬膜切迹左视神经管颈内动脉隆突左视神经颈内动脉隐窝海绵前间窦15LF.CG视神经颈内动脉隐窝右视神经管蝶骨平台硬膜右鞍旁海绵窦区鞍底16LF.CG（三）颅内层采用与骨质层和硬膜层相同的九分区法划分和命名视神经-颈内动脉隐窝仍然是唯一的骨性标志并具有重要意义17

5、LF.CG18LF.CG视交叉区鞍区斜坡鞍旁海绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区视神经管区视神经管区斜坡旁海绵窦区19LF.CG视神经管区20LF.CG海绵窦区鞍旁海绵窦区斜坡旁海绵窦区21LF.CG鞍旁颈内动脉斜坡旁颈内动脉垂体斜坡左视神经右视神经直回直回22LF.CG12351上水平段2前曲段3下水平段5升段垂体视小柱右视神经23LF.CG1.上水平段2.前曲段3.下水平段5.升段4.后曲段垂体鞍底硬膜12345破裂孔24LF.CG剥离子右视神经颈内动脉动眼神经外展神经眼神经视神经颈内动脉隐窝眶上裂25LF.CG蝶骨平台硬膜右视

6、神经管视神经颈内动脉隐窝颈内动脉海绵窦腔垂体左视神经管海绵前间窦海绵窦腔斜坡26LF.CG右视神经管视神经颈内动脉隐窝（视小柱）海绵窦腔颈内动脉眼动脉27LF.CG垂体垂体下动脉颈内动脉下水平段剥离子颈内动脉上水平段颈内动脉出海绵窦处28LF.CG视交叉区29LF.CG左视神经左A1ACoA右视神经垂体柄垂体右A2右A1视交叉30LF.CGL-A1R-A1ACoA视交叉R-A231LF.CG视交叉垂体柄穿支右后交通动脉基底动脉顶端右乳头体鞍隔32LF.CG右乳头体左PCoA右PCoAR-PCAL-PCA鞍背R-SCAL-SCA33

7、LF.CG右大脑后动脉右动眼神经右小脑上动脉34LF.CG鞍区和斜坡区35LF.CG视交叉前缘右视神经颈内动脉垂体上动脉垂体柄垂体36LF.CG垂体垂体柄垂体上动脉视交叉37LF.CG垂体柄鞍隔垂体上动脉垂体剥离子视交叉38LF.CG视交叉左大脑后动脉动眼神经左小脑上动脉桥脑鞍隔垂体柄基底动脉剥离子39LF.CG垂体前叶垂体后叶分界40LF.CG视交叉垂体柄左动眼神经基底动脉41LF.CG讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志蝶窦气化程度各不相同，解剖标志的特点反映了蝶窦的特点蝶窦骨质层的解剖标志有视神经管隆突、颈内动脉隆突、视神经-颈内动脉隐

8、窝、斜坡凹陷和鞍底，但解剖标志不恒定，根据气化程度其形态、大小和出现率不同。视神经-颈内动脉隐窝是蝶窦各层相对恒定的唯一的骨性解剖标志42LF.CG讨论蝶窦和蝶窦的解剖标志由于蝶窦间隔可呈各个方向，可将蝶窦分成多房，有时冠状或横行的间隔可将重要的标