重症肌无力医学

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1、重症肌无力一.概念是累及神经肌肉接头突触后膜处AchR的自身免疫性疾病临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后减轻神经电生理上表现为RNS动作电位波幅递减二．流行病学发病率：0.5~5/10万（患病率10/10万）年龄：任何年龄组；两个高峰20~40岁和40~60岁性别：20~40岁：女性多于男性40~60岁：男性多于女性10岁以下发病仅占10%年龄大者易伴有胸腺瘤三．病因及发病机制NMJ突触后膜处AchR被自身抗体攻击70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器

2、官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab90%患者血清中可检测到AchR-Ab患者血清输入小鼠可产生MG样的表现80%患者有胸腺肥大及淋巴滤泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈患者常合并其他自身免疫性疾病三．病因及发病机制MG主要由体液免疫介导，也有细胞免疫及补体参与胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR；病毒或其它感染→胸腺肌样细胞膜上AchR构型变化→产生AchRAb→启动了NMJ自身免疫（交叉反应）AchRAb直接封闭抗体：与AchR结合

3、，激活补体使AchR减少间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合↓不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位细胞免疫：急性期辅助性T细胞↑，抑制性T细胞↓；缓解期相反四.病理80%以上患者胸腺不正常胸腺增生：65%，淋巴结生发中心增生胸腺瘤：10~20%，好发于年龄大者，淋巴细胞增殖肌肉组织：多改变不明显，少有肌纤维变性坏死少数患者的肌内衣小血管周围淋巴细胞浸润—“淋巴漏”慢性或病重者可有肌纤维萎缩免疫组化：突触后膜IgG、补体及免疫复合物沉积电镜：NMJ间隙增宽，突触后膜皱褶变小或消失五.临床表现大多隐袭起

4、病，可有诱因进展性、缓解与复发交替性或持续性首发症状多为眼外肌受累，儿童更常见肌肉无力的分布：全身骨骼肌均可受累颅神经支配肌肉更易受累肌肉无力的特点易疲劳性和波动性：晨轻暮重，休息缓解五.临床表现肌肉无力的好发部位：眼外肌：多首发，上睑下垂、斜视、复视，甚至眼球固定球部肌肉：说话鼻音、饮水呛咳、吞咽困难面部肌肉：苦笑面容、闭眼示齿无力、咀嚼无力胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、转颈和耸肩无力四肢肌肉：以近端为重呼吸肌：危象，致死临床分型（Osserman）1.成年型重症肌无力：最常见I：单纯眼肌型（

5、15%~20%），仅限眼外肌IIa：轻度全身型（30%），病情轻、进展慢，无危象IIb：中度全身型（25%），严重、伴延髓肌受累，无危象III：急性进展型（15%），发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌及呼吸肌，伴危象IV：晚发全身肌无力型（10%）：由I、II型发展而来，症状同III型，常合并胸腺瘤V：较早伴有明显的肌萎缩者临床分型（Osserman）2.儿童型重症肌无力占20%，多仅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累两种特殊亚型：新生儿型：母亲MG；生后48小时内；治疗后数日或数周缓解先天性MG

6、：婴儿期出现，眼外肌麻痹多见，可有家族史3.少年型重症肌无力14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力六．辅助检查1.疲劳试验用力睁闭眼（30次），眼裂明显变小双上肢平举试验（2分钟），上臂下垂，休息恢复蹲下站立（10~20次不等），不能继续六．辅助检查2.药理学试验滕喜龙试验：10mgiv，改善持续1~5mins新斯的明试验：成人1.5mg肌注，同时注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后症状明显改善，40分钟最明显，可持续3小时，适应于各型MG六．辅助检查3.神经电生理检查

7、重复神经电刺激（RNS）低频RNS：2~5Hz，波幅递减在10~15％以上高频RNS：>10Hz，递减程度在30%以上常规肌电图和神经传导速度：一般正常单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞六．辅助检查4.免疫学AchR-Ab滴度测定阳性率80%以上眼肌型升高不明显六．辅助检查5.胸腺影像学检查是否有胸腺增生、肥大或肿瘤正常胸腺癌增生和胸腺瘤七、诊断临床表现症状疲劳试验新斯的明试验（+）神经电生理（RNS）：低频和高频刺激波幅均递减AchR-Ab：滴度增高八．鉴别诊断1.眼肌型肌营养不良隐匿起病病情长达数

8、年或数十年症状无波动性，进展非常缓慢抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害，RNS（-）AchR-Ab（-）八．鉴别诊断2.进行性球麻痹进行性病程，症状无波动性，可有明显的舌肌萎缩抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：神经源性损害，RNS（-）AchR-Ab(-)八．鉴别诊断3.慢性炎性肌病包括慢性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎可有全身反应现象，如肌肉压痛无晨轻暮重现象血清激酶（CK、LDH）升高抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验