蛋白尿鉴别诊断

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1、蛋白尿鉴别诊断蛋白产生：肝脏，其他。蛋白滤过：滤过屏障（毛细血管内皮细胞、肾小球基膜及肾小囊脏层上皮细胞）蛋白重吸收：近曲小管尿路：正常人尿液中仅含有微量蛋白质，用一般的定性方法很难测定若尿蛋白浓度＞100mg/L或尿定量试验超150mg/24h，可初诊为蛋白尿定义蛋白定性粗略等价于++++++++++蛋白量(mg/dL)301000100300生理性蛋白尿病理性蛋白尿病因及分类生理性蛋白尿：功能性蛋白尿直立性蛋白尿功能性蛋白尿通过正常肾脏排出的一过性蛋白尿，常见于新生儿期、急性热病、脱水、心力衰竭、剧烈运动和冷水浴后。热性蛋白尿运动性蛋白尿反

2、射性地引起肾血管痉孪，毛细血管渗透性增强，一些小分子的蛋白质就滤过到尿液中。直立性蛋白尿直立体位时出现蛋白尿，卧床后即消失，当采取脊柱前突姿势时，蛋白尿加剧。（原因是直立时脊椎前凸，使下腔静脉受到肝脏后缘和脊柱的压迫，造成肾静脉瘀血引起肾静脉循环障碍，或是左肾静脉横跨脊柱时受前凸的脊柱压迫所致。一般情况下尿蛋白<1g／24h）无肾脏病史及与肾脏病有关的全身性疾病无临床肾脏病症状如浮肿、高血压和血尿尿沉渣检查无异常24h尿蛋白<1g(>150mg),卧位12h尿蛋白<75mg血生化、肾功正常，静脉肾盂造影正常直立性尿蛋白试验阳性诊断直立性蛋白尿直

3、立性蛋白尿直立试验方法脊柱前突试验病人排尿后靠墙站立，脚跟离开墙根半尺左右，头紧贴墙使脊柱前突约10~15分钟，1小时后再排尿James法病理性蛋白尿肾前性：溢出性蛋白尿肾性：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿肾后性：分泌性蛋白尿组织性蛋白尿病理性蛋白尿—肾前性----溢出性蛋白尿是由于血循环中某些较低分子量（＜6～7万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤，血管内溶血，食物性蛋白尿等。此类蛋白尿的特点：①是有引起异常

4、血浆蛋白血症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③是早期肾小球功能正常。原发性：微小病变，系膜增生等。继发性：缺血、中毒、过敏性、药物性、先天遗传代谢。病理性蛋白尿—肾性---肾小球性蛋白尿病理性蛋白尿—肾性---肾小球性蛋白尿是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围1～3g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。病理性蛋白

5、尿—肾性----肾小管性蛋白尿是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病等。此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般＜1g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A结合蛋白等为主。病理性蛋白尿—肾后性---分泌性蛋白尿指肾或泌尿道本身的蛋白及其分泌的蛋白混入尿中所致的蛋白尿。如肾及尿路感染时的IgA,某些肾炎时尿中的纤维蛋白（原）及其降解产物,补体成分,肾小球基膜成分由尿中排出所致的蛋白尿。病理性蛋白尿—肾后性---组织性蛋白尿正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产

6、物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引其组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排出肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与肿瘤有关的特异抗原物质。无症状性蛋白尿诊断尿蛋白排出量一般>1g/24h，最低限度应>500mg/24h既往无肾脏病史，临床无肾脏病症状如浮肿、血尿和高血压生化、肾功正常，静脉肾盂造影正常无症状性蛋白尿临床无肾脏病的症状和体征，而在直位和卧位时均出现持续性蛋白尿。分辨真性蛋白尿与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细

7、胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。分辨真性蛋白尿与假性蛋白尿假性蛋白尿常见于：有些药物如利福平等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。判断蛋白尿是生理性或病理性确定蛋白尿的程度轻度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.0g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超过3.0g尿蛋白分子量ß脂蛋白300万IgM分子量90万a2巨球蛋白82万a1脂蛋白

8、19.5万～43万转铁蛋白8.9万白蛋白6.9万免疫球蛋白轻链2～2.5万溶菌酶1.5万ß2微球蛋白1.18万确定蛋白尿的选择性选择性蛋白尿分子量＜1