蛋白尿的诊断及鉴别诊断

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1、蛋白尿的诊断与鉴别诊断内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的概念正常尿中只有很微量的蛋白质，健康成人尿蛋白排泄量<150mg/24h，尿蛋白成分包括白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，常规的检查方法一般检查不出来（即阴性）。临床上通常将尿蛋白质定性检查为阳性或定量检查大于150m

2、g／24h时称为蛋白尿。微量白蛋白尿与大量白蛋白尿正常尿白蛋白<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g（尿肌酐）20-200µg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超过上述三种微量白蛋白尿诊断标准的上限DeZeeuw,etal.KidneyInt,2004;92:s2-6PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.4³5.25³³³³³³³BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0

3、.52.02.954.45.25ESRD102030³Hazardratio尿蛋白不仅是肾脏病的临床表现，也是肾脏病进展的危险因素蛋白尿与终末期肾病的危险性14.77.11.40.40.2ESRD(%)尿蛋白+/-++++++日本大阪106177名20-89岁的人群追踪观察17年，随着尿蛋白的增加，终末期肾病的发生率明显增加。Isekietal.KidneyInt.2003尿白蛋白/总蛋白比值在鉴别肾小球和非肾小球病(血尿）中的价值OhisaH,etal.AmJKidneyDis.2008;52:235-241MAU是2

4、型DM死亡率的预测指标MattockMBetal.Diabetes1992;41:736RitchieCMetal.DiabetesMed1995;12(3):261死亡率死亡率28%4%47%21%P<0.01P<0.05内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的分类—病理生理意义功能性蛋白尿：应激性蛋白尿运动性蛋白尿体位性蛋白尿病理性蛋白尿：肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿组织性蛋白尿特殊类型的蛋白尿

5、一过性蛋白尿持续性蛋白尿蛋白尿的分类—来源功能性蛋白尿（生理性）肾前性蛋白尿（溢出性）肾性蛋白尿（病理性）肾小球性蛋白尿选择性蛋白尿非选择性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿肾后性蛋白尿（组织性）直立性蛋白尿患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再留尿送检。直立时后枕及足部靠墙，腰部垫一个小枕头使其腰部挺直。若直立前尿蛋白阴性，直立后阳性则称为直立试验阳性。可能与体位改变后肾小球内血流动力学改变有关，如胡桃夹现象。非肾性蛋白尿的常见原因生理性病因：心理上和身体上的应激、高温、发热、寒冷、运动、腰椎前凸、体位改变、

6、左肾静脉压迫肾前性病因游离免疫球蛋白轻链的排泄、血管内溶血、横纹肌溶解、溶菌酶相关的单核细胞性白血病肾后性病因尿路感染、肿瘤、结核、结石、外伤、阴道分泌物、人为假性蛋白尿内容提要蛋白尿的概念及意义蛋白尿的分类蛋白尿产生的机制蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断尿蛋白的检查方法蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题蛋白尿的发生机制（一）肾小球滤过膜结构和功能异常（二）肾小管结构和功能异常（三）蛋白质大量溢出（四）肾和尿路排泌增加（五）组织大量破坏肾小球的滤过屏障肾小球滤过膜一般情况下，肾小球滤过膜只能通过分子量40KD以下的物质。肾小

7、球滤过膜分为三层：有孔的内皮细胞网状结构的肾小球基底膜脏层上皮细胞即足细胞（一）肾小球滤过膜结构和功能异常1机械屏障受损1.1内皮细胞结构异常1.2基底膜结构异常1.3足细胞裂隙膜结构异常2电荷屏障受损3血流动力学异常4肾小球系膜损伤1.1内皮细胞结构异常有孔的内皮细胞构成肾小球滤过屏障的第一道防线。内皮细胞结构蛋白(肌动蛋白、肌球蛋白)在生长因子的作用下可影响窗孔状结构的孔径，从而改变肾小球滤过膜的通透性，引起蛋白尿。SatchellSC,etal.JNephml,2003,16:161.2基底膜结构异常肾小球基底膜(

8、GBM)的结构异常是引起蛋白尿的常见原因其主要成分包括Ⅳ型胶原层粘蛋白蛋白聚糖1.2.1Ⅳ型胶原Ⅳ型胶原是GBM主要结构蛋白,有6种不同基因编码的异构链,即a1-a6,其中a1-a5链是维持GBM通透功能的主要成分。Alport综合征：COL4A5基因异常，GBM则出现不规则肥厚、多层化和网状结构。临床上发生以进行性