腹痛的临床诊断思维

《腹痛的临床诊断思维》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、急性腹痛的临床诊断思维公会中心卫生院陈艺华一、腹部的范围上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱腰肌腹部的脏器消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。泌尿系：肾、输尿管、膀胱女性：子宫、输卵管、卵巢其他：脾、肾上腺、腹膜急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情、人财浪费一、急腹症定义急腹症（acuteabdomen）是一组以急性腹

2、痛为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。“……急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科性，后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》萧树东主编二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉化学物质刺激（如炎症介质）脏

3、器缺血Α-δ纤维（肌肉、皮肤）痛刺激痛觉神经末梢C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。内脏痛内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生

4、腹痛，称内脏痛。特点：弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。躯体痛躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛。定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。牵涉痛内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部组织)

5、的感觉或痛觉过敏带（Head’szones），定位较准确。胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类炎症性穿孔性腹部病变梗阻性或绞窄性内脏破裂腹腔血管性（肠系膜缺血、腹

6、主动脉瘤）腹外病变内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变腹痛按病因分类1、外伤性①腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；②腹壁及腰部外伤致腹痛；③其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。2、炎性和非炎性①炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等；②非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。3、精神心理性①各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等；②精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。按病情分类1、急性腹痛：如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。2、慢性腹痛

7、：如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。腹痛按系统分类1、神经系统中枢神经系统、周围神经。植物神经。2、心血管系统心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统急性溶血、血友病、白血病等。6、内分泌系统糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过敏腹痛等。10、结缔组织系统腹型风湿性腹痛、红斑狼疮

8、、硬度病、皮肌炎等。三、腹痛的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史特点体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛与伴随症状的关系既往史、个人史、月经史病史（一）一般情况年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期肠道病