小儿腹痛的诊断思维程序

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1、·!&"·中国实用儿科杂志%""’年’月第!,卷第’期临床评价文章编号：!""#$%%%&（%""’）"’$"!&"$"’小儿腹痛的诊断思维程序王茂贵(王宝西中图分类号：)*%((文献标识码：+((关于小儿腹痛诊断、治疗各种形式的讨论，近年已进行“积极”影响，E代表中性，FC1代表各量级的“不良”影响；多次。随着时代进展，有关基础及临床的研究不断取得突#学龄期儿童表述腹痛较为准确，随着年龄的增长，疼痛的破，特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提局限化趋于明显，可采用的评估方法有“小儿视觉模拟评高，

2、以及腹部-型超声、核素检查、./、0)1、消化道测压、［*］［B］分法”（G+H法）、“I4H”（JKL6>M;N629;:O>976）评分法23监测及幽门螺杆菌（34）感染病原学及血清学检测等新（见表!）。评估疼痛的各种方法均要求连续性、客观性、科技术的开展，使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。在此学性，严防主观的暗示或粗暴对待患儿。个别学龄期“患基础上再次讨论小儿腹痛的诊断可能比过去更为明确和清儿”应谨慎除外“伪病”，曾被称之为“拒学性腹痛”，属小儿［!］晰。当今强调循证医学，其核心是以经验为基础的良好

3、心理障碍范畴，其病史资料与客观检查有诸多矛盾之处，且意愿医学［5677$869:;:<86=;>;:6，亦称经验医学（682;?;@富于戏剧性色彩（如医师判定可能有病理状况，小儿需停>9786=;>;:6）］向以科学为依据的即有据可循的现代医学学观察时，“患儿”腹痛立即消失）。发展。但循证医学并非替代经验医学，仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能训练，同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系，对于疾病的判断与决策，证据的多少应适当。因此，“循证医学”与“经验医学”应紧密结合，贯穿于小儿腹痛诊断思维的

4、始终。!(腹痛的确认((腹痛属小儿疼痛范畴，鉴于疼痛为主观的感知，并非如“发热”测量体温即可确定。腹痛的表述有赖于患儿，但由于年龄分期差异悬殊，使得小儿腹痛的临床表现年龄特点图!(小儿面部表情A种差别量表法特别显著。!新生儿、婴儿表述腹痛为一大难题。实际情况是从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统表!(I4H评分表［%，’］已形成并具备功能。同时依据神经系统可塑性理观察指标标准分数［&］论，又认为新生儿出生时神经系统尚未发育完全，此时血压增高小于术前!"P"若有疼痛刺激，可引发神经纤维间的异常连

5、接，导致神经系增高相当于术前!"PC%"P!统发生永久性改变及相对应的药理作用基础的变化，而且增高相当于术前%"PC’"P%尚可引发精神躯体症状和形成痛觉高敏。因此新生儿腹痛哭闹无"哭—对爱抚有反应!对其今后神经系统有重要影响，应予以高度重视。小儿腹哭—对爱抚无反应%痛（疼痛）客观存在，对于无法表述之患儿，可依据其行为运动安静"表现和生理指标变化程度进行评估。小儿面部表情与疼痛不停地动!程度相关，表现为：皱眉、挤眼、鼻孔膨大、噘嘴、口角歪斜和折腾（乱蹦乱跳）%烦躁睡眠或安静"下颌颤动。婴儿则表现为哭闹之频

6、率、声调与受惊或发怒轻度烦躁!时的“哭声”不同，儿科医师对以上表现均较熟悉，但缺乏歇斯底里%［#］量化评估依据；"幼儿及学龄前儿童已具有初步的腹痛语言或形体语言睡眠或述无痛"表述能力，但准确性差，评估时仍需慎重。面部表情A种差轻度痛—不能定位!别量表法可以参照应用［B］（见图!），+CD代表各量级的中度痛—能定位（指或说）%((注：QB为重度疼痛。本评分法原为小儿外科范畴，小儿内科医师可参照应用。作者单位：第四军医大学第二附属医院儿科（西安，*!""’,）中国实用儿科杂志"--1年1月第$+卷第1期·$5

7、$·!!确认腹痛的存在是临床思维的首要程序，除部分病例消化道钡剂检查，提示十二指肠降部受压，拟诊为“环状胰遇到困难，多数患儿能“一步到位”确认。腺”，经手术探查证实，术后症状全消。此例与典型环状胰腺以呕吐为主要症状者不同，因此遇有非典型临床表现之"!掌握腹腔内脏疾病、腹腔外疾患及全身性疾病引起小儿病例应全面考虑，系统回顾、逐一排除少见情况。［#］腹痛之临床特点!!（详见本期有关各专章）。如!阑尾炎、美克尔憩室、1!确定病变部位与性质肠系膜淋巴结炎、出血性坏死性小肠结肠炎、溃疡性结肠14$!腹内脏器与皮肤感

8、觉有一定的感应区，可协助确定病炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肝脓肿、腹膜炎、泌尿系感染、消化变部位。但由于小儿年龄特点及病因、病程、病期不同，其准道梗阻、腹内脏器扭转、出血、穿孔、损伤、空腔脏器破裂、腹确性较差，仅供临床判断时参考（见表"）。如急性阑尾炎早外疾患及全身性疾病引起之腹痛，各具其临床特点，通过详期腹痛部位常在脐部、下叶肺炎所致之感应痛在右上腹。细询问病史及细致反复的体检可逐一区分。小儿腹痛临床特点，临床医师必须了如指掌，