教学药历(黄明贵)-湘雅

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1、教学药历首页建立日期：2006年6月9日建立人：姓名陈※※性别男出生日期62岁住院号597220住院时间：2006年05月31日出院时间：2006年06月08日籍贯：湖南祁阳民族：汉族工作单位：退休干部联系方法不祥身高（cm）169体重（kg）67体重指数23.46血型AB血压mmHg左125/90右170/90不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有40余年吸烟史，每日2包；偶饮酒，量不多。既往病史：1998年3月因左上肢无力在湘雅医院住院治疗，发现左锁骨下动脉近端95%狭窄，诊断为多发性大动脉炎；2003年检查发现十二指肠溃疡。既往用药史：不详家族史：患者父母均有“高血

2、压”病史，父亲因“中风”去世。过敏史：未诉特殊食物药物过敏史药物不良反应及处置史：不祥入院诊断：1、心律失常频发室性早搏，阵发室速2、高血压病（2级，高危组）3、左锁骨下动脉闭锁出院诊断：1、心律失常频发室性早搏，阵发室速2、高血压病（2级，高危组）3、左锁骨下动脉闭锁临床诊断要点：因反复胸闷、心悸9年，加重伴头错耳鸣1月入院。入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早搏，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg；动态心电图示：偶发多源性房性早搏及短阵性房速，频发多源性室性早搏，多源性短阵室速。治疗原则：低盐低脂饮食抗凝、降脂、降压、抗心律失常。主

3、要治疗药物：日期/时间2006.05.3115:40药物阿司匹林片处方0.1Qd停药日期/时间2006.06.0110:002006.06.0410:302006.06.0609:30门冬氨酸钾镁美托洛尔片黄杨宁片阿托伐他汀片曲美他嗪片阿托伐他汀片奥扎格雷5%GS低分子肝素氯吡格雷片胺碘酮片思诺思片葛根素2片25mg1mg10mg20mg20mg80mg皮下注射250ml5000u75mg0.21片250mlTidBidTidQNTidQNivgttQdTidQNQd临时用药2006.06.0110:005%GNS门冬氨酸钾镁250ml30mlivgttst药物治

4、疗日志2006.06.31患者入院，（2006.05.29）动态ECG示：1偶发多源性房性早搏及短阵室性房速2频发多源性室性早搏及多源性室速。（2006.05.30）肝肾功能及血脂示：CHOL25.32mmol/L，余基本正常。2006.05.31入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早期，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg。给予黄杨宁片及门冬氨酸钾镁片与曲美他嗪片护心，阿司匹林片抗血小板，阿托伐他汀片降脂，美托洛尔抗心律失常等对症支持治疗。2006.06.01指示增强降脂治疗，改阿托伐他汀为20mg每晚一次，予奥扎格雷静滴，低分子肝素皮下

5、注射，氯吡格雷片口服以加强抗凝；患者血钾略低，以门冬氨酸钾镁静滴补钾。2006.06.04患者一般情况较稳定，心电图显示如前，增用胺碘酮片200毫克每日三次以抗心律失常；患者诉睡眠欠佳，给予思诺思片每晚一片口服以改进睡眠。2006.06.05心脏彩超示：主动脉瓣退行性变，二尖瓣环钙化并返流，心律不齐，左心顺应性减退，收缩功能正常。X线片示慢性专支气管疾患。ECG示：窦性心动过缓，室性期前收缩。FBS6.9mmol/L。症状有所缓解，室性早搏仍然存在，给予胺碘酮抗心律失常。由于患者睡眠欠佳，给予思诺思口服以改善睡眠。2006.06.06患者SR，UR，BR结果回报均

6、正常，凝血全套（—），肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶均正常。腹部B超示：右肝囊肿，前列腺增大并钙化灶形成。今停低分子肝素，给予葛根素护心。2006.06.07患者一般情况可，BP（右）125/75mmHg，心律78次/分，双肺呼吸音清晰，应患者要求，明日出院维持治疗。2006.06.08患者出院，出际带药：阿司匹林片0.1qdx15d阿托伐他汀片20mgqnx15d倍他乐克片25mgbidx15d胺碘酮片0.2tidx15d药物治疗总结患者62岁老年男性，因反复胸闷，心悸9余年，加重伴头昏耳鸣1月入院。入院诊断为：1、心律失常，频发室早，阵发室速；2、高血压病（2

7、级，高危组）。3、左锁骨下动脉闭锁。经抗凝，降脂，降压，护心，抗心律失常等到对症支持治疗，病情有所好转，患者自觉症状基本消失而出院维持治疗。纵观患者的全程药物治疗基本合理，治疗效果尚可。由于抗心律失常药胺碘酮需长期服用，应提醒患者注意其不良反应的发生，定期检查甲状腺功能及肺部X线片；另外，胺碘酮与阿托伐他汀长期合用时有发生肌病和横纹肌溶解有可能等，胺碘酮与美托洛尔合用也可能使患者心率减慢，这些都需要患者注意并交待患者。再者需建议患者改变生活方式，戒烟限酒，以预防心脑血管疾病的发生。