三甲评审应知应会知识手册

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2、目录前言…………………………………………………………...2第一章“三甲”评审对全院工作人员的要求………………….3第二章评建相关知识…………………………………………..11第三章医院管理相关知识…………………………………….18第四章财务审计相关知识……………………………………..34第五章科研教育相关知识……………………………………..40第六章总务后勤和消防相关知识……………………………..45第七章医保相关知识…………………………………………..51第八章医德医风相关知识………………………………

3、…….59第九章医疗相关知识…………………………………………..68第十章护理相关知识…………………………………………..87第十一章院感相关知识..................................................................89第十二章临床输血相关知识……………………………………..96第十三章药学相关知识………………………………………….100附录：应急及常用电话号码表…………………………………..105注：医务人员掌握所有内容；行政后勤人员掌握前八

4、章内容，其余章节内容仅作了解。

5、前言2013年12月份，我院将迎来等级医院现场正式评审。等级医院评审事关医院长远发展，事关职工切身利益，事关群众健康福祉，使命光荣、任务艰巨、责任重大。全院上下一定要统一思想，高度重视，充分认识等级医院评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性。要振奋精神，严肃纪律，克服畏难懈怠情绪，把这次评审视为规范管理、提升质量、优化服务和向各方展现自我、获取认可的机会，努力营造“人人关心评建，人人参与评建”的浓厚氛围，按时推进各项工作，全力以赴打好这场攻坚战。为加快推进评建工作，确保我院顺利通

6、过三级甲等医院评审，结合医院实际，特编辑印制《医院等级评审迎评工作手册（第二册）》,供各科室和各位员工学习参考。医院评审办公室二〇一三年八月

7、第一章“三甲”评审对全院工作人员的要求一、对全院职工的总体要求：1、牢记本人岗位职责。2、牢记本人岗位相关制度、流程、预案。3、熟知本岗位质量标准、质控指标和改进的方法。4、熟悉医院“十二五”规划的主要内容。5、熟悉医院和本科室2013年工作计划重点内容。6、熟悉本科室的工作亮点。7、熟悉本科室的组织架构。8、掌握医院发展愿景、宗旨、理念、精神、院徽释义等文化建设内

8、涵。9、掌握“三重一大”事项必须经领导班子集体讨论做出决定的制度。“10、熟悉获取“三重一大”信息和院务公开的方式：医院网站、院内信息公开栏、各种宣传栏、职代会、院周会、科主任例会、护士长例会、医院文件、电子大屏幕、电子触摸屏、新闻媒体报道等。11、掌握“三好一满意”的内容：服务好、质量好、医德好、群众满意。12、掌握医院等级评审的方针和评审重点：评审十六字方针是“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”；评审重点要素是：“质量、安全、服务、管理、绩效”。13、掌握医院质量管理和本科室的质管组织体系：

9、医

10、院质量管理组织体系包括：医院质量与安全管理委员会--各质量相关委员会---各职能监管部门---科室质量与安全管理小组。院长是院质量与安全管理第一责任人，科室主任是科室质量与安全管理第一责任人，各质量管理组织有明确的质量管理职责，通过质量管理计划的制定、质控指标的确定、指标的控制和监管及整改提高的过程，实现质量与安全管理和持续改进。14、掌握常用的质量管理工具：鱼骨图、趋势图、检查表、柱形图表、散点图、头脑风暴法、甘特图等。15、掌握全面质量管理特征和基本工作方法。三个核心特征：全员参加的质量管理；全过程的

11、质量管理；全面的质量管理。16、掌握“三基三严”的概念：“三基”指基础理论、基础知识、基本技能;“三严”指严格要求、严密组织、严谨态度。17、熟悉医疗(安全)不良事件的归口管理部门、报告时限和处置流程。18、熟悉投诉管理的归口管理部门、投诉受理和处置流程。19、正确掌握六步洗手法。20、掌握在发生紧急情况时科室的紧急替代制度（包括人员和设备紧急替代）。21、熟悉本科室消防设施配置的数量及摆放的位置。能正确使用科室配置的消防器材。22、熟练和正确掌握本科室常用设备，知晓急救类、生命支持类设备要按时检修保养和

12、保障24小时正常运转的要求，知晓设备故障替代方案和措施。23、熟练掌握平安医院创建九点要求。24、掌握医院的控烟相关要求：

13、（1）工作人员请在上班时间不要吸烟，不允许穿工作服在院内任何地点吸烟；（2）每位员工有劝阻吸烟的义务；（3）室内场所完全禁烟，不摆放烟具；（4）医院已设置室外吸烟区（仅供患者或家属），远离密集人群和必经通道，加强来院就诊患者及家属的宣教工作。（5）办公区域垃圾桶不能有烟头。25、掌握各种灾害发生后如何报案