终末病案评分标准

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1、终末病案质控检查标准考核项目(100分)考核要求总评分评价标准评分标准重点检查单项否决（丙级病历）病案首页(4分)(1)项目填写齐全，空格项目划斜线(2)中、西医诊断准确，病名规范4分缺项或错填每处扣0.2分(1)主要诊断选择错误(2)主任(或病房主管医师)签字(3)院内感染(4)药物过敏(过敏药物红字标明)(5)非标准化书写(1)空白首页(2)传染病漏报(3)血型错误住院记录(31分)一般项目(1分)包括姓名、性别、年龄等14项1分缺一项扣0.2分缺欠内容：(1)主诉(2)现病史(3)现病史描述

2、(4)主诉与现病史不符(5)既往史/家族史/个人(6)体格检查(7)专科检查(8)专科查体(9)初步诊断其他缺陷：(1)遗漏阳性体征(2)非标准化书写(1)无住院记录(2)实习生、进修生代写(3)24小时未完成主诉(2分)(1)规范正确、重点突出、简明扼要(2)反映疾病特征，并能导致第一诊断2分不规范扣2分不简明扣1分（一般不超过20个字）不能导致第一诊断，不得分现病史(8分)围绕主诉，记录发病到就诊之前疾病发生、发展及诊治的详细过程。要求内容准确具体。语言符合医学用语要求(1)起病情况：发病的时

3、间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因(2)主要症状、特点及演变情况：准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化(3)伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主症的关系(4)疾病发展变化情况：入院前诊治经过，要按时间顺序详细记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要药物治疗（包括药物名称、用量、用法、效果）。诊断名称应加引号。入院前检查治疗情况要求简明扼要，重点突出(5)结合中医十问，记录目前情况(6)如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录8分内容不完整，每缺一项扣2分与主诉不一致扣3分

4、缺乏条理性扣3分记录内容欠准确扣2分有伴随症状未记录扣1分记录错误不得分考核项目考核要求总评分评价标准评分标准重点检查单项否决（丙级病历）住院记录既往史(2分)回顾既往健康状况，患病情况，地方病、职业病史与接触史，手术、外伤、中毒、输血史等2分有遗漏每项扣0.5分记录错误每项扣0.5分过敏史(1分)记录过敏药物、食物及其他过敏情况1分未正确记录不得分其他情况(2分)重要的个人史、婚育史、家族史等病史资料2分每缺一项或错误记录一项扣1分体格检查(8分)记录系统条理规范无遗漏重要体征无遗漏与鉴别诊断有

5、关的阴性体征必须书写专科检查的科别应有专科检查8分遗漏重要体征、相关阴性体征及检查结果每处扣1分缺乏条理性扣1分体征记录错误每处扣1分专科检查应记录未记录扣2分实验室检查(1分)入院时已获得的重要检查结果1分无记录或记录错误不得分西医诊断依据(2分)记录主要疾病的西医诊断依据诊断依据充分、完整与病例临床资料相一致2分诊断依据不足扣1分与临床资料不符合者不得分初步诊断(4分)包括中、西医双重诊断诊断规范完整，顺序合理4分诊断不规范扣1分诊断错误不得分考核项目考核要求总评分评价标准评分标准重点检查单项

6、否决（丙级病历）病程记录(46分)基本要求(1分)入院、手术后的前三天至少每日记录一次；急危重症患者随时记录按时间、内容、签名顺序记录1分一项不符合要求扣0.3分缺欠内容：(1)操作记录(2)自动出院或放弃治疗患者及家属签字(3)术前小结(4)术前看病人记录(5)麻醉师看病人记录(6)手术内容(7)术后首程(8)阶段小结(9)会诊记录(10)病情变化分析、判断、处理及结果(11)异常检查分析、判断、处理记录(12)重要治疗记录(13)上级医师查房记录(14)麻醉师术后查房记录(15)术后三天连续病

7、程记录(16)出院前一天病程记录(17)出院前上级医师意见(18)输血前检查其他缺陷：(1)治疗检查不当(2)治疗中改变的药物、治疗方式说明(3)医嘱与病情不符(4)检查报告单与医嘱或病程不吻合(5)非标准化书写缺欠内容：(1)首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划(2)8小时内首程记录(3)48小时内主治医首次查房(4)24小时内交接班记录(5)24小时内转入转出记录(6)危重患者未按时记录病程(7)疑难、危重患者无主任查房记录(8)抢救记录不全(9)术前讨论（中级以上手术、小手术有严重合并症）(1

8、0)麻醉同意书(11)麻醉记录(12)手术同意书(13)24小时内手术记录(14)死亡抢救记录(15)6小时内抢救记录首次病程记录(10分)项目齐全完整病情要点反映病例特点诊疗计划有针对性，符合病情入院诊断包括中西医双重诊断调摄护理、饮食宜忌符合病情需要5分未能全面反映病例特点扣3分诊断计划不符合病情扣2分缺项，每项扣0.5分辨病辨证依据：辨病辨证思路清晰、条理依据充分、完整与病例临床资料相一致5分辨病辨证依据思路不清扣2分辨病辨证依据不充分扣2分与临床资料不符合者不得分考核项目考