10朱鼎良标准-上海社区管理模式

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1、上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践朱鼎良上海市高血压研究所、上海瑞金医院高血压科卢伟李新建上海市疾病预防控制中心120041998~200019961992、1994脑防办、心脑防办相继成立卫七项目实施市-区疾控-社区医院网络形成人民政府下发《慢病中长期规划》卫生局下发《社区高血压防治指南》2细节管理人力资源:结构、质量、数量信息网络:反馈、共享医生素质:知识、技能、医患关系管理衔接:临床诊疗、随访管理双向转诊：运作干预手段：个体化资源开发:自我效能、家庭支持3上海社区高血压疾病细节管理项目（DMaP-ShanghaiSt

2、udy,2006-2008年）研究目的探讨具有上海特色，且可进一步推广的高血压社区管理模式从社区高血压管理细节入手，提高管理效率从管理方法入手，提高血压控制水平4组织结构图领导组专家组管理组区卫生局区疾病预防控制中心社区卫生服务中心患者5研究设计多中心、开放、对照、非药物随访研究上海市区4个社区卫生服务中心，各设1个管理组和1个对照组高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因素，血压未达标管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理随访一年6研究终点主要终点：血压达标率及平均血压的改变次要重点：高血压患者可改变的

3、心血管危险因素如腰围，BMI，血脂及吸烟达标率及与基线相比的改变，心血管危险分级的变化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式7第三方评估项目中期（6个月）和末期（12个月）评估报告（干预效果和卫生经济学）临床观察评估报告成本效果分析报告满意度调查报告膳食习惯调查分析报告运动干预分析报告由项目第三方分别评估并出具报告8细节管理内容(管理组)开展心血管危险分层设立社区健康管理专员使用为本项目开发的疾病管理信息系统个体化干预、自我管理和家庭支持加强社区医生培训加强双向转诊9一、开展心血管危险分

4、层树立按多种危险因素分层进行综合管理的理念分层依据病史（性别、年龄、家族史、吸烟）体检（身高、体重、腰围、血压）实验室检查血尿常规、血生化（血脂、血糖、血肌酐）心电图随防频度依据危险分层（低、中、高和很高危）10二、健康管理专员设置1.每个社区设置2名健康管理专员（管理组）2.条件;具有良好的沟通技巧和合作意识、较为熟练的计算机操作技能、积极负责的工作态度和敬业精神、基本的项目管理知识和能力3.招募:优先在熟悉本社区情况的医护人员中招募11健康管理专员职责在患者与医生间建立沟通桥梁1.协助社区分管医生完成患者入组，提醒入组患者按时随访

5、，及时将患者随访信息卡的资料录入数据库2.帮助患者了解和执行本项目,尤其要求患者关注血压及各种危险因素是否达标3.采用电话或上门等方式进行健康教育,督促患者按时服药、改善不良生活方式，提高患者依从性4.了解患者在执行干预方案时遇到的问题和困难，及时向分管医生反映5.对需要转诊的患者，帮助他们与上级医院医生约诊12健康管理专员培训行为指导技巧营养、运动指导烟草、压力控制服务技巧电话随访随访沟通人际风格临床治疗基本诊断和治疗药物使用原则合并其他疾病的治疗专员44讲管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基础体检软件操作疾病管理理念理念培养

6、国外经验介绍专员角色发展13三、疾病管理信息系统实时、动态、全程化管理（建挡、危险度评估、制定干预方案、实施和反馈、转诊记录）信息共享(医生、管理专员、患者、项目组）健康管理专员工作平台（信息登记、随访提醒、考核）患者自我管理、互动和参与平台（健康教育）整体管理平台（人群信息汇总、数据分析、指标变化图表）14每季度访视1次，调整药物治疗方案以社区为单位开展多种形式的干预活动（健康教育大课堂、有奖问答、智力竟赛等）四、个体化干预、自我管理和家庭支持15五、加强社区医生培训14堂讲座内容：高血压诊断、高血压药物治疗、高血压非药物治疗、高血

7、压并发症处理、老年高血压治疗、高血压社区防治策略等3级医院医生定期下社区16六、加强双向转诊制定转诊上级医院的标准患者需要开始高血压药物治疗怀疑继发性高血压重度高血压经治疗血压未能控制达2-3月或控制后再复发怀疑出现新的并发症或有靶器官损伤高血压危象或其他高血压急诊17临床观察评估1442名高血压患者来自上海市4家社区卫生服务中心（失访46人,随访率96.8%）管理组922人对照组474人18血压(管理后)13414215014013012010090808286管理组对照组SBPmmHg血压水平100806040208134管理组对

8、照组％血压达标率收缩压舒张压19血压(管理前后变化)0481216ΔSBP,mmHg13.06.2ΔSBPP<0.001管理组对照组02468ΔDBP,mmHg7.93.6ΔDBPP<0.001管理组对照组收缩压舒张压2