申报评审表（一）

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1、申报评审表（一）卫生系列高级专业技术资格送评材料目录单申报系列：卫生系列序号：申报资格：姓名：申报专业：单位：申报评委会简称：类别序号材料名称数量（份）要求基础材料1《广东省专业技术资格评审表》1A4、双面2《高级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表》16A3、单面证书证明类及附页学历、资格证、聘书、医师资格证书、医师执业证书、《护士执业证书等证明材料（验证后交复印件）1外语考试合格证书（考试成绩通知单）（原件）继续医学教育证书验证证明（原件）、计算机应用能力考考试合格证（原件）卫生实践能力考试成绩打印单、评前公示情况表、城市卫生技术人员农村定期工

2、作情况鉴定表A4、单面任各年度（聘期满）考核登记表（复印件），无聘任的，可不提供聘期满考核情况A4、单面业绩成果材料1234现专业技术工作报告提交评审代表作12345说明：①本目录单由申报人填写，人事部门按目录验收材料；②资格证相片面(贴大一寸相片1张)订在《评审表》后；③申报人应将各类证明、技术报告、成果材料等分类装订，以防遗失；④获奖成果、论文著作按《资格条件》要求提交。论文著作提交原件，以5篇为限，超出5篇的可提交复印件；⑤此表纸张规格为A4，单面印制，其结构、字体、字号不予改变。申报评审表（十）推广应用新技术、新项目考核评价表推广应用项目名称

3、：推广应用起止时间：推广应用人员：推广应用人员所在单位：考核评价日期：组织考核评价单位：广东省卫生厅人事处推广应用项目的简要技术说明项目推广应用情况介绍专家考核评价意见（对该推广应用项目的科学性、新颖性、先进性、实用性等方面作简要评价，评价意见中必须明确该推广应用项目的先进性，即该项目总体上达到什么水平，如省内领先、省内先进、市内领先、市内先进、县内领先、县内先进等，没有作出这一评价的必须退回重新加具意见）专家签名：年月日专家姓名工作单位现从事专业职称注：考核评价意见由3-5名本专业副高以上职称的专家共同完成，专家的基本情况填入上表。如果采用书面评价

4、方式，则由专家分别书写考核评价意见，无需汇总，申报时将每一位专家的评价意见附上即可。如果采用会议形式，由地级以上市卫生局直接或委托县（区）卫生局（或所在单位）组织专家进行评价，由专家组共同形成评价意见。所在科室意见科主任签字：年月日所在单位意见单位盖章：年月日级以上市卫生局（主管部门）意见单位盖章：年月日申报评审表（十一）广东省医学科研基金项目阶段性进展情况报告表项目编号：项目负责人：项目名称：填报日期：年月日研究起止时间年月日至年月日科研基金投入总额（万元）目的实施情况（是否按计划完成相应工作，取得的成绩及存在问题）：项目负责人签名：年月日专家考核

5、评价意见（对该课题的研究进展及实施效果作出评价，如是否按计划完成相应的研究任务等）专家签名：年月日专家姓名工作单位现从事专业职称注：考核评价意见由3-5名本专业副高以上职称的专家共同完成，专家的基本情况填入上表。如果采用书面评价方式，则由专家分别书写考核评价意见，无需汇总，申报时将每一位专家的评价意见附上即可。如果采用会议形式，由所在单位组织专家进行评价，由专家组共同形成评价意见。所在科室意见科主任签名年月日所在单位意见单位盖章：年月日地级以上市卫生局（主管部门）意见单位盖章：年月日申报评审表（十二）城市卫生技术人员农村定期工作情况鉴定表姓名性别出生

6、年月学历技术职务单位科室现从事专业基层工作单位科室工作时间年月日至年月日累计工作时间共个月天个人自我鉴定县、乡（镇）单位考核鉴定意见（签章）年月日县卫生局意见（签章）年月日派出单位鉴定意见（签章）年月日派出单位主管部门意见（签章）年月日备注申报评审表（十三）卫生专业技术资格评审工作经历、能力考核表申报人:所在单位及盖章：申报专业及资格：填表时间:考核内容考核情况共性考核内容从事专业技术工作时间每年周日常工作完成情况好较好一般差解决本专业复杂问题的情况好较好一般差指导下一级卫技人员的情况好较好一般差作学术报告或讲座(正高)共次专题授课(副高)每年次临床

7、承担专科查房情况每年进行专科查房次主持完成疑难危重病的会诊和抢救情况好较好一般差中医运用中医理、法、方、药进行辩证论治的情况好较好一般差疾控重大事件及疫情的调查处理情况好较好一般差药学主持制定本专业技术规范、操作规程和规章制度的情况好较好一般差护理承担专科护理查房情况每年进行专科护理查房次临床一线值夜班情况(副高)在临床一线值夜班每年次医技参与或指导技术操作每年次注:本表由单位“审核评价小组”对申报人作出评价并填写,具体要求可参阅省人事厅《关于印发广东省卫生技术人员高、中级专业技术资格条件的通知》。如有必要，请作文字说明。必要的文字说明（可写背面或附

8、页）：申报评审表（十四）论著鉴定意见表申报人代码：（由评委会办公室填写）单位：申报专业及资格：序号论著题目先