加强病案管理，确保医疗安全

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1、加强病案管理，确保医疗安全　　摘要：病案作为医疗活动信息的主要载体，记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程，它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据，又是处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。近几年医患纠纷逐渐呈上升趋势，病案对于维护医患双方的合法权益，保障医疗安全起着十分重要的作用，加强病案管理，确保病案的完整性、?嗜沸浴?安全性是医院医疗安全的的有力保证。　　关键词：病案管理；法律意识；病案质量；医疗安全　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住

2、院病历。病历归档以后形成病案[1]。病案作为医疗活动信息的主要载体，完整地记录着患者病情的发生、发展、转归以及住院期间整个医疗活动的全部过程，在现代化医院管理中，它不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平及管理水平综合评价的依据，同时还是医疗保险理赔、公检法查询、伤残鉴定、处理医疗事故和医患纠纷的法定文件。随着医疗卫生改革的不断深入，人们的法律维权意识和自我保护意识的不断增强，医疗纠纷逐年呈上升趋势，病案对于维护医患双方的合法权益，保障医疗安全起着十分重要的作用。因此，为了有效的防范和解决医疗纠纷的发生，确保医疗安全，医院在不断提升医疗水平和服务质量的同时，应当

3、从以下几个方面加强对病案的管理。　　1加强法制观念，提高病案的法律意识　　新的《医疗事故处理条例》中规定“举证责任倒置”突出了病案的法律地位，当发生医疗纠纷或争议时，作为判定责任重要依据之一的病案资料内容，立即就会成为医患双方关注的焦点，杜绝医疗纠纷的发生，不仅是专业技术上的防范，在病案书写中更要防范。但部分医务人员缺乏对病案法律作用的认识，在诊疗过程中，只注重治疗效果，认为看好病就行了，忽视病程记录或不按病历规范的要求书写，致使病案出现不少缺陷，一但发生医疗纠纷，容易导致医院的举证不利，成为医疗安全问题的隐患。因此，医院领导要始终把普法教育同医院的发展及医疗安全紧密结合起来，组织广

4、大医务人员认真学习《档案法》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生管理的法律法规文件，定期开展医疗安全教育活动，针对有关纠纷案例进行深入分析讨论、查找原因，指出病案缺陷存在的危险性，提高医务人员工作责任感和主动防范风险的认识，增强卫生保护意识，明确自己在病案形成和利用过程中每个环节上的法律责任，确保病案的法律依据作用。　　2强化病案质量意识，严把质量关　　由于在医疗改革和市场经济竞争中，有的医院领导过分追求经济效益，只注重医务人员对患者治疗过程的效果，放松了对病案质量的管理要求，各科室在病案形成过程中，各环节质量监控力度不

5、够，使病案质量提高成效较慢。因此，医院领导应更新观念，重在防范，把病案管理纳入医院管理的重要工作日程，加大管理力度，做好病案形成各个环节质量控制。①要求临床医师对自己书写的病历进行自查，力求每份病历都是不需要修改的合格病历。②上级医师要了解本科下级医师包括住院医师、进修医师、实习医师等相关人员的病历书写水平，严格把关随时检查指导，尽量做到不合格病历不出科室。③医院病案质控是保证病案质量的最后一关，病案质控人员要真正负起责任，对临床医师书写的每份病案进行严格审查，从源头上把好关，做到每份病案都有三级医师和质控人员签名[2]，医院要充分发挥病案管理部门的作用，认真履职，不要怕得罪人，严格

6、按规定对缺陷病历给予处罚，加大终末病历奖罚措施，定期召开病案质量缺陷的原因分析会，真对问题提出改进意见，确保病案质量。　　3重视病案管理人员素质培养，提升病案管理水平　　病案科室是病案质量管理的终末环节，建立一只高素质的病案管理队伍是保证病案管理质量的关键，病案管理人员应更新观念，增强责任心，不断地加强业务学习，不仅要熟练地掌握病案专业知识，认真做好病案的回收、整理、装订、登记、计算机录入、归档上架、保管等工作，还要多掌握一些相关的医学知识、医疗保险知识、法律知识、计算机应用技术等各方面的知识，以拓展知识面，多参加相关学术活动和业务培训[3]，努力学习病案管理的新理论、新技术、新方法

7、[4]，不断提升业务素质和病案管理水平，增强科学开发合理利用病案信息的能力，提高病案信息的服务效率。工作中重视培养病案管理人员严谨、认真负责的工作态度，严格遵守病案的保管、借阅、复印制度，坚决杜绝任何人对病案的伪造和涂改，自觉维护每份病案的原始性、完整性、真实性、和安全性。特别是在病案复印中必须注意加强患者的隐私保密，病案管理者要不断提升政治素质，强化法律意识，不徇私情，秉公办事，杜绝人情复印，严禁无关人员查阅复印患者病案资料[5]，从严把好病历复印关，对