凝血机制与抗凝治疗

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1、凝血机制与抗凝治疗止血过程第二步血小板粘附聚集(初期止血）第一步血管收缩第三步纤维蛋白生成（二期止血）止血血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带胶原组织因子凝血酶血小板激活凝血酶原ADP二磷酸腺苷TXA2血栓素A2凝血瀑布血栓纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白的生成及诱发血小板聚集内皮损伤动脉血栓和静脉血栓的差别白血栓“动脉血栓”红血栓“静脉血栓”高流速低流速纤维蛋白红细胞红细胞纤维蛋白血小板血小板房颤患者的心房血栓属于静脉血栓，血栓脱落是发生卒中的主要原因动脉血栓：血流速度快，更依赖血

2、小板的作用，因此治疗以抗血小板为主静脉血栓：血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主。血栓形成与和抗血栓形成之间需要平衡正常人日常生活中常有轻微血管内皮损伤，体内低水平凝血系统激活，但血液不会凝固成血栓凝血因子血小板内皮细胞促血栓功能抗凝蛋白纤溶蛋白内皮细胞抗血栓功能正常止血状态促血栓活性抗血栓活性血管内皮的抗血栓作用屏障作用防止凝血因子、血小板与内皮下的成分接触，从而避免凝血系统和血小板的活化抗血小板聚集作用合成前列环素PGI2、一氧化氮NO，从而抑制血小板的聚集灭活凝血因子作用可灭活FⅡa、FⅩa等多种活化的凝血因

3、子降解纤维蛋白作用组织型纤溶酶原激活物（t-PA）激活纤溶酶，降解已形成的纤维蛋白，保证血管的通畅凝血因子同义名称生理作用病理表现Ⅰ纤维蛋白原血浆蛋白的一种主要成分。纤维蛋白原活性的前体，受凝血酶的催化作用形成纤维蛋白严重肝功能障碍时，合成减少，凝血时间延长，纤维蛋白原缺乏症时明显减少Ⅱ凝血酶原在凝血酶原激活物和钙离子的催化下形成凝血酶严重肝功能障碍时，合成减少，凝血时间延长Ⅲ组织因子；组织凝血活素只存在于组织中，与钙离子及某些血浆凝血因子（Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ）形成凝血酶原激活物Ⅳ钙离子参与内源性及外源性凝血酶原激活物的形成，促进凝血酶原形成凝血酶

4、及纤维蛋白原形成纤维蛋白血液浓度降低后，凝血时间延长Ⅴ易变因子；血浆加速球蛋白参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成缺乏时引起类血友病甲（副血友病）各种凝血因子的生理作用及病理表现Ⅵ血清加速球蛋白因子Ⅴ转变过程的中间产物，作用同因子ⅤⅦ前转变素参与外源性凝血酶原激活物的形成缺乏时引起类血友病乙Ⅷ抗血友病球蛋白参与内源性凝血酶原激活物的形成缺乏时患血友病甲，即传统所谓的血友病Ⅸ血浆凝血活素成分同上缺乏时患血友病乙Ⅹ斯多特－拍劳因子参与内源性和外源性凝血酶原激活物的形成Ⅺ血浆凝血活素前质参与内源性凝血酶原激活物的形成，主要是激活因子Ⅸ缺乏时患血

5、友病丙Ⅻ接触因子血液与粗糙表面接触后被激活，从而在钙离子及血小板第3因子作用下与某些血浆凝血因子（Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ）作用形成内源性凝血酶原激活物缺乏时凝血时间延长ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子促进纤维蛋白原的聚合，参与纤维蛋白凝块的形成1、凝血因子是参与血液凝固过程的各种生化物质的总称。2、大多数凝血因子是蛋白酶，同时也是酶的作用底物。3、激活某一个凝血因子后，凝血因子便按顺序依次激活（蛋白酶水解），形成“瀑布”效应反应链。三大生理性抗凝系统抗凝血酶(AT)主要抑制FⅡa、Ⅸa、Ⅹa、XIa，对FⅦa和FⅫa的抑制作用较弱。在肝素存在下AT的抗凝活

6、性明显增强。蛋白C系统主要由蛋白C(PC)、蛋白S(PS)和凝血酶调节蛋白(TM)组成。凝血酶与内皮细胞上的TM结合后激活PC，APC灭活两个凝血辅因子：FⅧa和FⅤa(为FⅩ和FⅡ活化的限速因子)，从而抑制FⅩ和FⅡ的活化。PS为APC的辅因子。组织因子途径抑制物(TFPI)与FⅩa形成1:1复合物，使其灭活。抗凝药物的发展简史有效、安全、方便1930s1940s1980s1990s2000s普通肝素:多个作用靶点，注射VKAs:多个作用靶点，口服LMWHs:多个作用靶点，皮下注射直接凝血酶抑制剂:单个靶点，口服和注射（达比加群酯）间接X

7、a因子抑制剂:双靶点，注射（黄达肝葵钠）直接Xa因子抑制剂单个靶点，口服（利伐沙班）现在传统与新的凝血药物及其作用靶点内源性凝血途径外源性凝血途径VIIa组织因子XaIXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白XIa抗凝血酶肝素类华法林*抗凝血酶磺肝癸钠利伐沙班阿哌沙班达比加群阿加曲班水蛭素内源性凝血途径：血液在试管内的自然凝固、血管支架、人工心脏瓣膜、动脉粥样斑块、体外循环，以及内置导管引起的血栓形成。外源性凝血途径：感染、内毒素血症、缺血缺氧等血管内膜损伤，以及生理性止血过程。华法林抗凝机制华法林通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的

8、活化，达到抗凝目的维生素KⅦIXⅩⅡ华法林拮抗维生素K肝脏合成未活化的凝血因子香豆素类-华法林【药理学】凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝中首先合成为前体，无抗凝活性这些凝血因子的氨基末