肾脏病理生理

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1、肾脏病理生理学PathophysiologyofKidney肾功能不全RenalInsufficiency第一节概述INTRODUCTION肾脏的生理功能排泄功能:调节水电平衡:调节酸碱平衡:排泄废物毒物:内分泌功能:肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、活性VitD等调节血压和红细胞成熟调节钙磷代谢肾功能不全(renalinsufficiency)各种原因引起的肾脏功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。肾功能衰竭

2、(renalfailure)肾功能不全的基本发病环节◆肾小球滤过功能障碍肾小球滤过率下降肾小球滤过膜通透性改变肾小球滤过膜面积减少◆肾小管功能障碍重吸收障碍尿液浓缩和稀释障碍酸碱平衡紊乱◆肾脏内分泌功能障碍肾素生成增多、RAAS代谢失衡KKS系统障碍EPO、1-α羟化酶生成减少肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia第二节急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)一、概念各种原因→肾泌尿功能

3、急剧↓→内环境严重紊乱各种原因导致肾泌尿功能在短时间内急剧减退，以致机体内环境严重紊乱而造成的临床综合征，表现为少尿，氮质血症、水电解质和酸碱平衡紊乱。二、原因与分类1、肾前性ARF原因有效循环血量减少特点无肾实质损害为功能性肾衰尿量减少、尿钠<20mmol/L、尿肌酐/血肌酐>40；去处病因，肾功能迅速恢复。肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)二、原因与分类1、肾前性ARF

4、2、肾后性ARF原因肾以下尿路阻塞特点早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。尿路阻塞肾小球囊内压↑肾小球有效滤过压↓GRF↓少尿无尿内环境紊乱二、原因与分类1、肾前性ARF2、肾后性ARF3、肾性ARF特点有肾实质损害(器质性)常有急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis，ANT)少尿型多见，尿比重低（低渗尿、等渗尿），尿钠>40mmol/L,尿肌酐/血肌酐<20，祛除病因，肾功能不能迅速恢复。原因(1)急性肾小管坏死急性肾缺血急性肾中毒:血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管体液因

5、素:低钾、高胆红素血症(2)急性肾实质性疾病急性肾小球肾炎急性间质性肾炎急性肾血管病肾性ARF原因与分类（pathogenesisandclassification）1按病因分类肾前性ARF肾性ARF肾后性ARF2按肾损害性质分类功能性ARF器质性ARF阻塞性ARF3按尿量变化分类：少尿型ARF非少尿型ARF（一）肾血流减少1、肾灌注压降低三、发病机制肾血流自身调节GFR不变BP80～160mmHgGFR降低BP<80mmHg肾血流失去自身调节肾血管舒张或收缩肾血管收缩2、肾血管收缩儿茶酚胺增加RA

6、A系统激活PGE2产生减少内皮素合成增加肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素；缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸收障碍→致密斑Na+浓度↑→分泌肾素；从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩→GFR↓3、肾缺血--再灌注损伤：肾血管内皮细胞肿胀4、肾血管内凝血5、肾内血流重分布：肾皮质缺血三、发病机制（一）肾血流减少（二）肾小管阻塞管内压↑有效滤过压↓GFR↓球囊压↑见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等所致ATN和坏死脱落的肾小管上皮细胞三、发病机制（一）肾血流减少（二）肾小管阻塞（三）肾小

7、管原尿返流原尿返流间质水肿压迫肾小管和毛细血管GFR↓少尿无尿三、发病机制（一）肾血流减少（二）肾小管阻塞（三）肾小管原尿返流三、发病机制（一）肾血流减少（二）肾小管阻塞（三）肾小管原尿返流（四）肾细胞损伤及其机制1、受损细胞种类及其特征（1）肾小管细胞：坏死性损伤、凋亡性损伤小管破裂损伤肾毒性损伤特点坏死、脱落基底膜被破坏大片状坏死基底膜完整部位肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有近曲小管为主，可累及所有肾单位病因持续性肾缺血肾中毒为主损伤程度取决于：致病因素与肾内因素共同作用肾内因素：肾脏氧供

8、特点髓袢升支粗段及降支粗段：对缺氧敏感内源性调节因子：腺苷、PGE2抑制髓袢升支粗段的重吸收NO早期保护作用，后期加重损伤血红素氧化酶（HO）/CO有保护作用肾中毒和肾缺血相互作用1、受损细胞种类及其特征（1）肾小管细胞：坏死性损伤、凋亡性损伤内皮细胞肿胀——血管腔变窄，阻力增加内皮细胞坏死——局部DIC肾小球内皮细胞窗变小——影响超滤系数内皮细胞损伤——舒血管因子减少，缩血管因子增加（3）系膜细胞的损伤肾血管阻力增加滤过面积减少超滤系数（2）内皮细胞的损伤1、受损细