围术期目标导向液体治疗01

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1、围术期目标导向液体治疗Perioperativegoal-directedfluidtherapy吴新海液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么？提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内的液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压-COP防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的血液高凝状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿HaljamäeH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善2011-3-12女，49岁，60kg,ASAI级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时

2、间4h，术中出血400ml术中应输液多少？根据什么指标决定输液量？2011-3-12术前禁食量和术中生理需要量：100×（10+4）=1400ml术中蒸发量和转移到第三间隙的量：60×5×4=1200ml术中出血量：400ml×3=1200ml胃肠准备的丢失量？合计约4000ml个体差异重症患者（心脏病、脏器功能不全）2011-3-12输液的不同观点固定容量输液方案基于围术期体液重新分布(如分布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显著降低限制性输液方案手术应激代谢反应可引起水钠潴留目标导向性液体治疗（goal-directedfluidtherapy,GDFT)2011-3-12

3、围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：以血液动力学指标(如SV)为目标，通过液体负荷，维持围术期SV最大化的方案特点：输液个体化目的：使机体组织器官获得最好的灌注和氧供2011-3-12GDFT的临床实施方案液体冲击法以测定的SV对液体冲击的反应决定输液量10min内给予200ml液体冲击5min后测定SVSV迅速↑＞10%前负荷过低，重复液体冲击＜10%前负荷/SV达到Starling曲线的平台，停止液体反应法机械通气时胸内压变化引起动脉压的变化（△PP)△PP变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上升段；如△PP的变化小，容量状态接近或达到Staring曲线的平台。维持

4、术中PP最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT液体负荷时使△PP减少10%以下2011-3-12ΔPP=100×(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]AmJRespirCritCareMed.1999Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.2011-3-12指导GDFT的监测方法PACTEEPiCCOModelflow其他2011-3-12理想的指导GDFT监测方法安全简便精

5、确无创或微创可用于早期监护并适用于整个围术期2011-3-12围术期GDFT对术后转归的影响Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期GDFT的文献:7篇显示住院日减少2篇显示急诊病床或ICU的时间减少3篇证明胃肠功能恢复加快4篇显示术后并发症减少（Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44）2011-3-12GDFT的困惑和问题如何选择晶

6、体和胶体，孰优孰劣影响GDFT实施的因素是否应复合其他监测指标指导GDFT小手术是否有必要采用GDFT小儿是否适合GDFTAmindislikeaparachute,itbestworkswhenitisopen.2011-3-12液体治疗焦点问题晶体液和胶体液之间的争论2011-3-12晶体优点：可以平衡电解质成分具有缓冲效能,乳酸盐/醋酸盐给药方便没有副反应的风险不干扰凝血系统促进利尿价格低廉HaljamäeH&McCunnMIn:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001缺点：维持血浆容量能力差用量比较大水中毒的风险降低血浆胶体渗透压产生水肿的风险低体温

7、的风险2011-3-12晶体液对血浆容量的作用-容积分布-对胶体渗透压的作用细胞间质血浆1L晶体液0.75-0.80.2-0.25水肿??2011-3-12输注晶体液安全吗??Langetal.胶体液和晶体液对行腹部大手术PtiO2的影响AnesthAnalg2001;93:405-9.前瞻性随机研究,持续24小时液体治疗以确保中心静脉压力8-12mmHg:•6%HES(130/0.4),n=21;2920+/-360mL)•乳酸林格液(RL,n=21;1