心脏瓣膜病(第8版)

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1、讲授目的和要求掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法。熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证。了解瓣膜病的检查方法及治疗新进展。心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。风湿性心脏病（RheumaticHeartDisease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群。瓣膜粘液样变性和老年瓣膜钙化所致瓣膜病日渐增多。瓣膜病分类按病因分类：风湿性、老年退行性、先天性、相对性按受累部位和类型分

2、：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全多瓣膜病左室解剖二尖瓣乳头肌左室流出道二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄（MitralStenosis，MS）最常见病因为风湿热。2/3患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎；单纯二尖瓣狭窄占风心病的25％，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40％，主动脉瓣常同时受累。风湿热导致二尖瓣不同部位的粘连融合，使二尖瓣狭窄：①瓣膜交界处粘连；②瓣膜游离缘粘连约占15%；③腱索粘连融合占10%；④余为以上部位的复合病变；上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减少二尖瓣

3、狭窄----病理解剖二尖瓣开口面积左房室跨瓣压差左房压正常4～6cm20（舒张期）正常轻度狭窄1.5～2.0cm2轻度升高轻度升高中度狭窄1.0～1.5cm2中度升高中度升高重度狭窄<1.0cm2>20mmHg>25mmHg二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压力的影响二尖瓣狭窄----病理生理二尖瓣狭窄左房压力↑肺静脉压和肺毛细血管压↑左室充盈不足心输出量↓肺淤血、肺水肿　肺小动脉硬化肺动脉压↑劳力性呼吸困难右室肥大右心衰三部曲无症状左心衰竭症状右心衰竭症状三部曲食欲不振腹胀恶心、呕吐呼吸困难咳嗽咯血血栓栓塞声音嘶哑、吞咽困难二尖瓣狭窄----症状“二尖瓣面容”（双颧绀红）：二尖瓣重

4、度狭窄患者典型体征。二尖瓣狭窄----体征心尖搏动正常或不明显；心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好，这是二尖瓣分离指征。心尖部闻及低调隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导；伴舒张期震颤。二尖瓣狭窄----心脏体征P2亢进或分裂；肺动脉高压引起GrahamSteel杂音：即相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音；右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强。肺动脉高压和右心室扩大体征心房颤动：为MS最常见心律失常，相对较早期并发症。急性肺水肿：为重度MS的严重并发症。血栓栓塞：约占20%患者，以脑栓塞最常

5、见占2/3。右心衰竭：为晚期常见并发症。感染性心内膜炎：少见。肺部感染：常见，诱发心衰，是患者住院的原因。二尖瓣狭窄----并发症X线检查：双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移；食道左房左室后前位左侧位二尖瓣狭窄----实验室检查实验室检查2.心电图：重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚；心房纤颤。二尖瓣P波心房纤颤3.超声心动图：为明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法。M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚；二维UCG显示狭窄瓣膜的形态和活动

6、度，测绘二尖瓣口面积。主要表现：二尖瓣粘连狭窄；左房气球样变；主动脉瓣粘连狭窄；左心房内云雾状影。实验室检查二尖瓣前后叶波群曲线呈城墙样LALVAORA左心室长轴切面左心房增大二尖瓣瓣口呈鱼嘴形EA二尖瓣正常频谱二尖瓣狭窄血流频谱图脉冲波多普勒估测舒张期二尖瓣压差和瓣口面积平均压力阶差肺动脉压二尖瓣开口面积轻度狭窄<5mmHg<30mmHg>1.5cm2中度狭窄5～10mmHg30～50mmHg1.0～1.5cm2重度狭窄>10mmHg>50mmHg<1.0cm2实验室检查诊断和鉴别诊断临床诊断：心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，UCG检查可确

7、诊。心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等。Austin-Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全。左房粘液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音。治疗1.一般治疗预防风湿热复发，长期（3～5年）甚至终身应用苄星青霉素120万U，每月肌注一次；预防感染性心内膜炎；无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次。有临床症状者对症处理。2.并发症的处理大量咯血：坐位、镇静剂、利尿。急性肺