附录2相关申请材料范文本

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1、附录2相关申请材料范文本医疗器械经营许可注销申请表企业名称（公章）：与营业执照一致申请人：×××联系电话：××××××受理日期：××××年××月××日受理编号：××××××××国家食品药品监督管理总局监制医疗器械经营许可基本信息表企业名称与营业执照名称一致营业执照注册号××××××××××××统一社会信用代码与营业执照编号一致成立日期××××年××月××日许可证号××××××××住所重庆市垫江县××街道××号营业期限××年经营场所重庆市垫江县××街道××号注册资本×××元许可证有效期限5年许可证发证日期××××年××月××日经营方式零售邮编4

2、08300经营模式销售医疗器械仓库地址重庆市垫江县××街道××号联系人×××联系电话××××××××人员情况姓名证件号职务学历职称法定代表人××××××××××××××××××××××××企业负责人××××××××××××××××××××××××质量负责人××××××××××××××××××××××××联系人姓名证件号联系电话传真电子邮件×××××××××××××××××××××××××××××××××企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）××××××××××经营范围III类6815注射穿刺器械；68

3、64医用卫生材料及敷料；6866医用高分子材料及制品；6865医用缝合材料及粘合剂。经营场所和库房情况经营面积（㎡）库房面积（㎡）60100经营场所及库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）按实际情况填写库房条件（包括环境控制、设施设备等）按具体的设施设备情况填写本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）：×××（公章）××××年××月××日医疗器械经营许可注销申请表企业名称与原证名称一致许可证编号××××××发证日期××年××月××日统一社会信

4、用代码与营业执照编号一致有效期限5年法定代表人×××企业负责人×××经营方式零售经营模式销售医疗器械住所重庆市垫江县××街道××号经营场所重庆市垫江县××街道××号库房地址重庆市垫江县××街道××号经营范围III类6815注射穿刺器械；6864医用卫生材料及敷料；6866医用高分子材料及制品；6865医用缝合材料及粘合剂。联系人姓名证件号联系电话传真电子邮件××××××××××××××××××××××××××××××注销注销原因：因××××××原因，特申请注销医疗器械许可证。本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按

5、照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）：×××（企业盖章）××××年××月××日授权委托书兹委托XXX同志向重庆市食品药品监督管理局垫江县分局办理XXXX单位《医疗器械经营企业许可证》许可事项注销工作的相关事宜。委托项及权限：1、同意申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意修改自备材料中的填写错误；3、同意修改有关表格的填写错误；4、同意领取《医疗器械经营企业许可证》和有关文书；5、其它委托事项权限（请详细注明）：无指定或者委托的期限：自XXXX年X月X日至XXXX年X月X日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人人

6、联系方式：固定电话74688641移动电话13996738067此区域贴身份证复印件(被委托人)指定（委托）人签字或加盖公章XXXX年X月X日附录3常用错误示例医疗器械经营许可注销申请表企业名称（公章）：与原证名称不一致（错误）申请人：×××联系电话：××××××受理日期：××××年××月××日受理编号：××××××××国家食品药品监督管理总局监制医疗器械经营许可基本信息表企业名称与营业执照名称不一致（错误）营业执照注册号××××××××××××统一社会信用代码与营业执照编号不一致（错误）成立日期××××年××月××日许可证号××××××××

7、住所重庆市垫江县××街道××号营业期限××年经营场所垫江县××街道××号（错误）注册资本×××元许可证有效期限5年许可证发证日期××月××日（错误）经营方式零售邮编408300经营模式销售医疗器械仓库地址××街道××号（错误）联系人×××联系电话××××××××人员情况姓名证件号职务学历职称法定代表人××××××××××××××××××××××××企业负责人××××××××××××××××××××××××质量负责人××××××××××××××××××××××××联系人姓名证件号联系电话传真电子邮件×××××××××××××××××××××××

8、××××××××××企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）××××××××××经营范围III类6815注射穿刺器械；686