放射性肺炎的诊治+

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1、放射性肺炎的诊治杭州市第一医疗集团杭州市肿瘤医院放疗中心邓清华目录放射性肺炎的定义1放射性肺炎的发生机制2放射性肺炎的诊断3放射性肺炎的治疗4放射治疗概述放射治疗与外科手术、化学治疗并称为恶性肿瘤传统的三大治疗手段首先，放射治疗是肿瘤综合治疗中的重要组成部分，不仅可用于根治性治疗中，也用于辅助治疗及晚期患者的姑息治疗中，约60%-80%的恶性肿瘤患者在病程中的不同阶段需接受放射治疗，2000年，WHO统计恶性肿瘤的治愈率为45%，其中外科手术的贡献为49%，放射治疗的贡献为40%，化疗的贡献为11%；其次，放

2、射治疗的疗效确切，与化疗相比，毒性相对较小，与外科手术相比，放疗的适应症更广，从放射生物学原理看，只要使用的剂量足够，对于所有的肿瘤都有效；第三，放疗与手术治疗相似，是一种局部区域治疗手段，主要用于肿瘤的局部和区域治疗，对于晚期有远处转移的患者，放疗仅有姑息治疗的作用。第四，与化疗相似，放疗也具有生物抵抗性，即肿瘤也具有原发或继发放射抗拒，往往使放疗疗效欠佳；最后，放射治疗是一种损伤性治疗，也就是说放射治疗是一柄双刃剑，有明确的近期和远期毒副作用，在临床实践中，放疗剂量的给予受肿瘤周围正常组织的限制，正常组织

3、的损伤和剂量限制性毒性，常常限制了高剂量放疗的实施；放射性肺炎是胸部肿瘤（原发性肺癌、食管癌、乳腺癌、胸腺瘤和胸膜间皮瘤等）放射治疗的剂量限制性毒性，轻者影响患者的生活质量和后续治疗的顺利进行，严重者甚至危及生命（重度放射性肺炎死亡率达50%）。一、放射性肺炎的定义放射性肺炎（radiationpneumonitis）是肺组织接受一定剂量的电离辐射后所导致的急性炎性反应。放射性肺炎与其后发生的放射性肺纤维化往往无严格的界限，临床上一般将放射性肺炎和放射性肺纤维化合称为放射性肺损伤（Radiation-indu

4、cedLungToxicity，RILT），通常将发生于放射治疗结束后3个月内的肺损伤称为急性放射性肺炎，而将放射治疗结束3个月后的肺组织的放射性损伤称为晚期放射性肺损伤，晚期损伤一般表现为肺纤维化，少数情况下表现为急性渗出性炎症。放射性肺炎的发生有一定的剂量体积效应，必须有一定体积的肺组织接受了一定剂量的照射才会发生放射性肺炎，正常人单次全肺照射发生放射性肺炎的阈值剂量是7Gy，8.2Gy5%9.3Gy，50%11Gy，90%（1Gy=100cGy）分次照射肺组织的耐受性将会增加，在4周时间内全肺接受20次

5、照射共26.5Gy仅仅有5%的病人会发生放射性肺损伤。放射性肺炎的发生率：临床实践中，胸部恶性肿瘤（如肺癌或食管癌等）放疗后约70%以上的患者会发生轻度放射性肺损伤，但多数无症状或症状轻微，主要表现为放射性肺纤维化，仅5%~15%的患者会出现有临床症状的放射性肺炎。放射性肺炎发生的相关因素：（1）放疗相关因素（剂量体积因素）：正常肺组织接受的放疗剂量是放射性肺炎最主要的相关因素，平均肺剂量（MLD）以及V20、V5等都发现与放射性肺炎的发生有关。RTOG9311研究的数据表明联合MLD以及高剂量区域的位置（肺

6、上叶、下叶）可更好的预测RP的发生。需要注意的是这些剂量参数都是技术依赖性的，在将文献中推荐的剂量限制用于临床时，须同时注意文献研究所采用的放射治疗技术。（2）临床因素：与放射性肺炎发生相关的临床因素包括患者的年龄、性别、一般状况、治疗前基础肺功能、肿瘤大小、肿瘤部位、是否合并化疗、化疗药物的种类、放化疗联合治疗的方式（同步放化疗还是序贯放化疗）及是否吸烟等。一般来说，年轻（一般是年龄小于60岁）、KPS评分高、治疗前基础肺功能好、肿瘤小、位于肺上叶、单纯放疗的患者放射性肺炎的发生几率较低；既往有手术史和联合

7、化疗特别是同步化放疗的患者放射性肺炎发生率高；有趣的是，一些研究发现吸烟者有着较低的放射性肺炎发生率，可能的解释是吸烟所致的低氧状态和免疫抑制是肺放射耐受增加的原因。（3）生物学因素：目前认为放射性肺炎其实质是淋巴细胞性肺泡炎，可能是一种超敏反应的部分结果。与放射性肺炎发生相关的细胞因子包括：①致炎因子，如IL-6、IL-1、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子（TNF）；②上皮相关标志物，如KL-6、血清细胞角蛋白19片段（Cyfra21-1）等；③血管相关因子，主要指血管紧张素转换酶等；④纤维增生因子，主要

8、包括TGF-β、PDGF、bFGF等。二、放射性肺炎发生机制传统观点认为,放射性肺炎的发生与电离辐射对II型肺泡细胞及血管内皮细胞的直接损伤关系密切。而越来越多的研究认为，放射性肺炎的发生并非完全是电离辐射所导致的直接损伤，而是与损伤后产生的炎症介质所介导的急性免疫反应密切相关，放射性肺炎的实质是淋巴细胞性肺泡炎。电离辐射导致放射性肺炎的靶细胞包括II型肺泡细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞以及肺泡巨噬