第03章心律失常-内科学第8版第二篇

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1、第三章心律失常河北联合大学附属医院刘培光内科学第8版第二篇循环系统疾病1总论2第一节概述心脏传导系统的解剖心律失常的分类心律失常的机制心律失常的诊断3心脏传导系统的解剖心者，君主之官也，神明出焉。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。灵兰秘典论中央省地方巡视组具有自律性、传导性和兴奋性。冲动在窦房结形成，在房室结传导速度最慢4心律失常的分类（1）定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。分类按发生原理分类：冲动形成异常和

2、传导异常按心率快慢分类：快速性和缓慢性心律失常5心律失常的分类（2）(一)冲动的形成异常1、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏2、异位心律失常(汉室倾覆，诸侯纷争)(1)被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）、逸搏心律（房性、交界区性、室性）(2)主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动(二)冲动传导异常（使道闭塞而不通）1、生理性：干扰及房室分离2、病理性：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）3、房室间

3、传导途径异常：预激综合征67心律失常的机制（1）(一)冲动形成异常1、自律性增高（藏兵于民）(1)传导系统不适当的冲动发放即自律性异常(2)普通心肌细胞（本来无自律性）在病理状态下出现异常自律性2、触发活动(起义)心房、心室、希氏束、普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动被称为后除极afterdepoiarization见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒等。*后除极是打断传导系统动作电位的2、3、4期的异常除极。89101112心律失常的机制（2）(二)冲动传导异常1、传导阻滞生理性阻滞或干扰现象病理性传导阻滞2、折返1314

4、15心律失常的诊断一、诊断从询问病史开始①心律失常的存在及类型：“小便多”、“眼发黑”、“心突突”②心律失常的诱因：运动、精神刺激、胸痛、睡眠③心律失常的发作频繁程度、起止方式：突发突止④心律失常对患者的影响：“宁死也要吃胺碘酮”⑤心律失常对药物和非药物的反应：咳嗽、压眼眶16心律失常的诊断二、体格检查节律和频率的改变心音改变颈动脉窦按摩17心律失常的诊断三、心电图检查四、长时间心电图记录五、运动试验六、食管心电图诊断治疗18心律失常的诊断七、临床电生理检查①诊断性应用②治疗性应用③判断预后窦房结功能测定房室与室内传导阻滞心动过速不明原因晕厥1920第七节抗

5、心律失常药物的合理应用21使用抗心律失常药物的原则1、治疗基础心脏病，纠正病因、诱因。如甲亢、缺血、低钾、洋地黄中毒2、只有直接导致明显症状或血流动力学障碍或致命性心律失常，才需要治疗。如心慌剧烈、晕厥、室颤等。3、抗心律失常药物的致心律失常作用。腺苷、心律平、比索洛尔22抗心律失常药物分类Ⅰ类阻断快钠通道ⅠA类减慢动作电位0位相上升速度，延长动作电位时间。奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺ⅠB类不减慢动作电位0位相上升速度，缩短动作电位时间。美西律本妥英钠利多卡因ⅠC类减慢动作电位0位相上升速度，减慢传导轻微延长动作电位时间氟卡尼普罗帕酮莫雷西嗪23抗心律失常药物

6、分类Ⅱ类β受体阻滞剂美托洛尔比索洛尔阿替洛尔Ⅲ类阻断钾通道及延长复极胺碘酮索他洛尔Ⅳ类钙通道拮抗剂维拉帕米地尔硫卓24抗心律失常药物的致心律失常作用proarrhythmiaeffect抗心律失常药物导致新的心律失常或使原有心律失常加重。发生率约5-10%，与复极延长、早期后除极致尖端扭转室速或减慢心室内传导、易化折返有关。表现为持续性室速、长QT间期、尖端扭转性室速。25第八节心律失常的介入和手术治疗26内容一、心脏电复律二、植入型心律转复除颤器三、心脏起搏治疗四、导管消融治疗快速性心律失常五、快速性心律失常外科治疗27一、心脏电复律28电除颤和电转复的机

7、制机制：将一定强度的电流通过心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，然后自律性最高的起搏点重新主导心脏节律。通常是窦房结。电除颤和电转复的区别：前者适合于心室颤动，因为此时无心动周期；后者能够识别出R波的任何快速性心律失常。SYN2930电除颤和电转复的种类直流电复律体内、体外同步、非同步经食管内经静脉电极导管31电除颤和电转复的适应症、禁忌症恶性心律失常心房颤动心房扑动：1:1下传，心室率过快，是SYN最佳适应症32二、植入型心律转复除颤器33343536三、心脏起搏治疗37人工心脏起搏的机制起搏器发放一定形式的电脉冲，使心脏激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形

8、成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍3