第10章感染性心内膜炎_内科学第8版第二篇

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1、第二篇循环系统疾病第十章感染性心内膜炎河北联合大学附属医院刘培光内科学第八版1概述定义：感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成赘生物特点：为大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。受累部位：瓣膜最常受累，其次为室间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。2分类1.根据病程分为急性亚急性2.根据获得途径分为卫生保健相关性社区获得性静脉毒品滥用3.根据瓣膜材质分为自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎3急性和亚急性感染性心内膜炎区别急性亚急性中毒症状明显轻病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏数周至数月感染迁移多见少见病原体主要为金黄色葡萄球菌以草绿

2、色链球菌多见其次为肠球菌4内容第一节自体瓣膜心内膜炎第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎5第一节自体瓣膜心内膜炎6病因链球菌和葡萄球菌是引起IE的主要病原微生物急性者，主要由金黄色葡萄球菌引起亚急性者，草绿色链球菌最常见7发病机制(一)亚急性1.血流动力学因素：器质性心脏病造成血流异常2.非细菌性血栓性心内膜炎：内皮受损形成无菌性赘生物，成为培养基。3.短暂性菌血症：身体抵抗力低下造成菌血症4.细菌感染无菌性赘生物:细菌定居在赘生物上，使赘生物继续扩大。8发病机制(二)急性尚不清楚，主要累及正常瓣膜。主动脉瓣最常受累。可能与细菌数量巨大，细菌毒力强有关。正虚邪胜9病理(一)心

3、内膜感染和局部扩散：1.感染致瓣膜破损、穿孔或腱索断裂2.局部扩散：瓣环/心肌脓肿，传导组织破坏，乳头肌断裂，室间隔穿孔和化脓性心包炎(二)赘生物碎片脱落致栓塞(三)血源性播散：形成迁移性脓肿(四)免疫系统激活：①脾大；②肾小球肾炎；③关节炎、心包炎和微血管炎(引起皮肤黏膜体征和心肌炎)10图：瓣叶破坏、穿孔的大体形态照片11主动脉瓣，感染性心内膜炎12临床表现(一)发热是最常见的症状(例外：老年、心肾衰竭重症患者)亚急性：热型：弛张热(<39℃)，午后及晚上高，头痛、背痛、关节痛(麻黄汤症)；非特异性症状如全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等急性：热型：寒战高热，呈爆发性

4、败血症过程；突发心衰常见13临床表现(二)心脏杂音产生的原因：基础心脏病和/或心内膜炎导致瓣膜损害急性：比亚急性者更容易出现杂音强度和性质的变化或出现新的杂音。14临床表现(三)周围体征多为非特性近年来已经不多见原因：微血管炎或微栓塞15临床表现(四)动脉栓塞：赘生物栓塞体循环栓塞肺循环栓塞：肺梗死、肺坏死、脓气胸(五)感染的非特异性症状脾大：免疫系统激活贫血：多见于亚急性患者，表现为苍白乏力和多汗。多为轻中度贫血。16并发症(一)心脏并发症最常见17并发症(二)细菌性动脉瘤：多见于亚急性者；一般见于病程晚期，多无症状。破裂可致死。18并发症(三)迁移性脓肿：多见于急性患者

5、。肝、脾、骨髓、神经系统(四)神经系统：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎(五)肾脏肾动脉栓塞、肾梗死；局灶性和弥漫性肾小球肾炎19实验室和其他检查(一)常规检查1.尿液：血尿、蛋白尿、管型尿2.血液：急性：白细胞高；亚急性：贫血、WBC正常。ESR高(二)免疫学检查丙种球蛋白高、出现循环免疫复合物、类风湿因子高20实验室和其他检查(三)血培养诊断IE最重要的方法亚急性未经治疗：第1日间隔1小时采血3次培养；次日无细菌生长再采血3次即开始治疗。已用抗生素：停药2-7日采血治疗；急性：入院即采血3次，之后马上治疗。21实验室和其他检查(四)X线检

6、查肺部多处小片状阴影：脓毒性肺栓塞所致的肺炎肺淤血或肺水肿征：左心衰竭主动脉增宽：主动脉细菌性动脉瘤，需经血管造影证实。CT：脑梗死、脓肿和出血22实验室和其他检查(五)ECGAMI、AVB、室内阻滞(IVB)提示主动脉瓣环或室间隔脓肿23实验室和其他检查(六)超声心动图1.赘生物：经胸壁可检出<5mm的赘生物经食道：人工瓣时使用未发现不能排除IE感染治愈后，赘生物持续存在IE复发：赘生物增大或新赘生物出现2.心内并发症：瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液3.基础疾病：瓣膜病、先心病24252627TEE二尖瓣后叶赘生物28诊断及鉴别IE的临床表现缺乏特异

7、性，超声心动图和血培养是诊断IE的2大基石。Duke诊断标准（修订版）例外：在血培养阴性、感染累及人工瓣膜或起搏器导线、右心IE等情况，该标准敏感性下降，此时主要依靠临床判断。29Duke诊断标准确诊2项主要诊断标准或1项主要诊断标准+3项次要诊断标准5项次要诊断标准疑诊1项主要标准+1项次要标准或3项次要标准30Duke诊断标准主要诊断标准1.血培养阳性(1)2次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物（如草绿色链球菌、金葡菌）(2)多次血培养检出同一IE致病微生物（2次至少间隔12h以上的血培养阳性；所有3次