icu液体复苏44136

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1、ICU危重病人的液体复苏西安交通大学医学院第一附属医院重症医学科王雪基本概念炎症反应：是机体抗病和修复的反应是一种保护性防御过程基本概念全身炎性反应综合征（SIRS）：(systemicinflammatoryresponsesyndrome)★1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会(SCCM)联席会议委员会提出的概念★是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的临床过程。★临床上包括两种情况：1.由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）；2.由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发

2、；基本概念——SIRSSIRS：指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。基本概念——SIRS诊断标准：具有下列四项诊断标准中的二项即可:（1）体温＞38℃或＜36℃（2）心率＞90次/min（3）呼吸＞20次/min二氧化碳分压＜4.27kPa（32mmHg）    （4）白细胞计数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或中毒颗粒＞0.10SIRS和MODS的病理生理机制致病因素直接或间接作用于巨噬细胞、枯否细胞等产生细胞因子TNF-αIL-1、IL-6、IL-8

3、其他继发性炎症介质的产生激发炎症连锁反应瀑布效应失控性反应SIRSMODS脓毒症的流行病学全球估计每年1800万例脓毒症发病率3/1000，每年以1.5％速度增加总体医院病死率28.6％严重脓毒症病死率25～30％；脓毒症休克40~70%；全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）；治疗耗资巨大，占ICU消费的40％脓毒症与巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运动（SSC）S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症S2：制定管理指南

4、，旨在改善预后S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南内容早期液体复苏诊断抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗早期液体复苏早期液体复苏：应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICU后组织缺氧：心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死率增加的重要原因之一全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激活和全身炎症反应机制：前负荷降低：左心室功能障碍和血

5、管扩张血管调节功能障碍：血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失心肌抑制：是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征代谢需求增加：对ScvO2和乳酸的监测,识别早期心功能障碍和全身组织缺氧细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损早期液体复苏严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点：低血容量性休克心源性休克分布性休克毛细血管漏出增加液体复苏——纠正系列血流动力学状况早期液体复苏初始液体复苏尽早进行推荐意见1：前6小时的液体复苏目标（1C）中心静脉压8-12mmHg动脉平均压≥65mmHg尿量≥0.5mL•kg-1•hr

6、-1中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬液使Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug•kg-1•min-1)(2C)早期液体复苏液体复苏的方法：补液试验（20~40ml/kg）低血压状态或血乳酸升高(≥4mmol/L)目标导向性治疗EGDTearlygoal-directedtherapy早期液体复苏目标导向性治疗：EGDT(earlygoal-directedtherapy)是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最初6小时内，达到血流动力学最

7、适化，并解决全身组织缺氧通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到组织氧供需平衡的目标第1步：继续补液每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液CVP：一般：8~12mmHg呼吸机：12~15mmHg高腹压：12~15mmHg目标：心脏指数改善25%~40%50%低血压状态得以纠正第2步:充分液体复苏后仍存在低血压给予升压药使MPA≥65mmHg首次液体负荷量后即联合升压药维持MPA，同时继续补液目标：MPA≥65mmHg第3步：评估适当的组织氧合评估ScvO2或SvO2目标：ScvO2≥70％SvO2≥65％（ScvO2与SvO2等效）对容量管理的

8、基本认识正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配心衰病人：正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量只有心脏功